Sütürsüz Skleral Fiksasyon (Yamane Tekniği)

Tanım

Yamane tekniği, kapsül desteği olmayan afakik gözlerde 3 parçalı arka kamara göz içi lensinin (PCIOL) sütür kullanılmadan skleraya tespit edilmesini sağlayan, 2014 yılında Shin Yamane tarafından tanımlanmış çift iğneli (double-needle) transkonjonktival intraskleral fiksasyon yöntemidir.

Temel prensip, her iki haptiğin ince duvarlı iğneler yardımıyla sklera dışına çıkarılması, uçlarının düşük ısı koteri ile eritilerek “flanş (flange)” oluşturulması ve bu flanşların sklera tüneli içine gömülmesidir. Böylece sütüre ihtiyaç kalmadan uzun süreli stabilite sağlanır.

Endikasyonlar

Başlıca kullanım alanları:

• Kapsül desteğinin tamamen kaybı
• Travmatik afaki
• Sublukse veya disloke GİL
• Zonüler diyaliz (>180°)
• Marfan sendromu
• Psödoeksfoliasyon sendromunda ileri zonül yetmezliği
• İntrakapsüler katarakt ekstraksiyonu sonrası afaki
• Vitrektomi sırasında gelişen kapsül kaybı

Kontrendikasyonlar

Göreceli kontrendikasyonlar:

• Aktif üveit
• Kontrolsüz glokom
• Şiddetli skleral incelme
• İleri korneal opasite
• Endoftalmi
• Çok küçük göz (mikroftalmi)
• Şiddetli konjonktival skar

Kullanılan GİL

En uygun lens: 3 parçalı posterior chamber IOL

Haptik materyali:

• PVDF (Polyvinylidene fluoride) → en ideal
• PMMA → daha rijit
• Prolen haptikler → kırılma riski daha yüksektir

Tek parça akrilik IOL’ler Yamane tekniği için uygun değildir; haptikleri skleral fiksasyona uygun değildir.

Cerrahi Anatominin Önemi

Skleral giriş noktaları:

• Limbustan 2 mm posterior
• İki giriş noktası birbirine 180° karşılıklı
• İğne açısı yaklaşık 20°
• Uzunluğu yaklaşık 2 mm olan oblik skleral tüneller oluşturulur.

Bu sayede:

• Lens santralize olur.
• Eğilme (tilt) azalır.
• Dekantrasyon önlenir.

Cerrahi Basamaklar

1. Pars plana vitrektomi; Ön vitreusun tamamen temizlenmesi gerekir.

Aksi halde:

• Retina traksiyonu
• Kistoid maküla ödemi
• Retina dekolmanı riski artar.

2. Korneal insizyon; Yaklaşık 2,8–3,0 mm korneal kesi yapılır.

3. Lens yerleştirilmesi; 3 parçalı IOL ön kamaraya alınır. İlk haptik dışarı bırakılır.

4. Double Needle Tekniği; 30 gauge ince duvarlı iğneler kullanılır.

İlk haptik İğne içine alınır, Sklera dışına çıkarılır. İkinci haptik için de aynı işlem uygulanır. Bu aşama ameliyatın en zor kısmıdır.

5. Flanş oluşturulması; Düşük ısı koteri ile Yaklaşık 0,3–0,4 mm çapında “mantar başı” şeklinde flanş oluşturulur.

Bu flanş:

• Sklera içine gömülür.
• Geri kaçışı engeller.

6. Final Santralizasyon

Kontrol edilir:

• Tilt
• Dekantrasyon
• Haptik simetrisi
• Optik merkezlenme

Biyomekanik Avantajları

Flanş: Sklera içinde mekanik kilit oluşturur. Sütür yoktur. Sütür erimesi gelişmez. Geç dönem lens dislokasyonu azalır.

Avantajları

• Daha kısa cerrahi süre
• Konjonktiva açılmaz
• Sütür erimesi olmaz
• Sütür kaynaklı inflamasyon olmaz
• Daha az astigmatizma
• Uzun dönem stabilite
• Daha az yabancı cisim reaksiyonu

Dezavantajları

• Öğrenme eğrisi uzundur.
• Haptik kırılabilir.
• Lens tilt gelişebilir.
• Flanş çok küçük yapılırsa haptik geri kaçabilir.
• Flanş çok büyük yapılırsa konjonktivayı irrite edebilir.

Olası Komplikasyonlar

Erken

• Hipotoni
• Hifema
• Korneal ödem
• Vitreus hemorajisi
• Geçici göz içi basıncı yükselmesi

Geç

• Lens tilt
• Lens dekantrasyonu
• Haptik ekspozisyonu
• Endoftalmi (nadir)
• Kistoid maküla ödemi
• Retina dekolmanı
• Haptik erozyonu
• Konjonktival irritasyon
• UGH (Uveitis–Glaucoma–Hyphema) sendromu

Yamane ile Diğer Tekniklerin Karşılaştırılması

TUS İçin Yüksek Verimli Noktalar

• Yalnızca 3 parçalı PCIOL kullanılmalıdır.
• İnce duvarlı 30 G iğne tercih edilir.
• Giriş noktaları limbusun yaklaşık 2 mm posteriorundan ve 180° karşılıklı olmalıdır.
• Flanş düşük ısı koteriyle oluşturulur.
• Başarının en önemli belirleyicileri simetrik skleral tüneller ve doğru haptik uzunluğudur.
• En ciddi retina komplikasyonu retina dekolmanıdır.
• En önemli optik komplikasyon IOL tiltidir.

Çok Zor TUS Sorusu

Soru:

Travmaya bağlı kapsül desteği tamamen kaybolmuş 67 yaşındaki bir hastaya pars plana vitrektomi sonrasında Yamane tekniği ile 3 parçalı posterior kamara GİL implantasyonu planlanıyor. Cerrahi sonunda biyomikroskopide optik santral görünmesine rağmen ön segment OCT’de yaklaşık 8° inferotemporal lens tilt saptanıyor.

Bu komplikasyonun en olası cerrahi nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) İki skleral giriş noktasının limbusa olan uzaklıklarının farklı olması ve skleral tünellerin simetrik oluşturulmaması

B) Flanş çapının 0,4 mm yerine 0,5 mm yapılması

C) Vitrektominin 25 G yerine 27 G sistemle yapılmış olması

D) Ön kamaraya dispersif yerine koheziv viskoelastik verilmesi

E) Korneal insizyonun 3,0 mm yerine 2,8 mm yapılması

Doğru Cevap:

A

Açıklama

Yamane tekniğinde uzun dönem optik kaliteyi belirleyen en önemli faktörlerden biri iki skleral tünelin geometrik simetrisidir. Giriş noktalarının limbusa eşit uzaklıkta olmaması, tünel açıları veya uzunluklarının farklı oluşturulması ya da haptiklerin eşit miktarda dışarı alınmaması, optiğin bir eksende dönmesine ve IOL tiltine yol açar. Tilt arttıkça yüksek dereceli aberasyonlar, koma ve görme kalitesinde belirgin azalma gelişebilir.

Diğer seçenekler:

• B: Flanşın hafif büyük olması daha çok konjonktival irritasyon veya erozyon riskini artırır; tek başına tiltin temel nedeni değildir.
• C: Vitrektomi kalibresi (25 G veya 27 G), cerrahi yeterli yapıldıysa tilt ile doğrudan ilişkili değildir.
• D: Viskoelastik tipi geçici cerrahi manipülasyonu etkileyebilir ancak kalıcı lens tiltine neden olmaz.
• E: Korneal kesi boyutundaki bu küçük farkın lens tiltine anlamlı etkisi beklenmez.

Yamane tekniğinde başarılı sonuç için en kritik üç unsur; tam vitrektomi, simetrik 180° skleral tüneller ve eşit uzunlukta dışarı çıkarılan haptiklerdir. Bunlardan herhangi birindeki hata, özellikle IOL tilt ve dekantrasyonunun en önemli nedenidir.