Tanım

Konjenital Pulmoner Havayolu Malformasyonu (CPAM) (eski adıyla Konjenital Kistik Adenomatoid Malformasyon, CCAM), fetal akciğer gelişimi sırasında terminal bronşiol ve distal havayollarının anormal proliferasyonu sonucu gelişen, bronkopulmoner ön barsak kökenli hamartomatöz bir akciğer malformasyonudur.

Mix Tip CPAM, aynı lezyonda Stocker sınıflamasındaki iki veya daha fazla CPAM tipinin histopatolojik özelliklerinin birlikte bulunması durumudur. Örneğin:

• Tip I + Tip II (en sık)
• Tip I + Tip IV
• Tip II + Tip IV
• Tip I + Tip III (nadir)

Bu nedenle “Mix Tip” klinik veya radyolojik bir sınıflama değil, patolojik bir tanımlamadır.

Embriyoloji

Akciğer gelişimi:

CPAM çoğunlukla psödoglandüler dönemde gelişir.

Patogenez

Normal gelişimde:

FGF10, TBX4, SHH, BMP4 üzerinden gelişir ve Dallanma morfogenezi bozulması ile sonuçlanır.

CPAM’da:

• Anormal branching morphogenesis
• Terminal bronşiollerin aşırı proliferasyonu
• Normal alveol gelişiminin durması
• Kistik yapı oluşumu

Moleküler Patogenez

İlişkili yolaklar:

• FGF10
• Sonic Hedgehog (SHH)
• BMP4
• HOXB5
• TTF-1 (NKX2-1)
• SOX2
• SOX9
• Wnt/β-katenin
• Notch sinyal yolu

KRAS mutasyonları özellikle Tip I CPAM ile ilişkilendirilmiştir ve müsinöz proliferasyon ile bağlantılı olabilir.

Epidemiyoloji

• Yaklaşık 1/10.000–35.000 canlı doğum
• Erkek ≈ kadın
• Çoğu sporadiktir.

Histopatoloji

Tip I

• Büyük kistler (2–10 cm)
• Psödostratifiye silli kolumnar epitel
• Müsinöz hücreler görülebilir
• En sık tip (~60–70%)

Tip II

• Çok sayıda küçük kist (<2 cm)
• Bronşiol benzeri epitel
• Diğer konjenital anomalilerle birliktelik sık

Tip III

• Makrokistik değil, solid görünüm
• Bronşiol benzeri mikrokistler
• En kötü prognozlu tiplerden

Tip IV

• İnce duvarlı büyük periferik kistler
• Alveoler tip I–II pnömosit benzeri epitel
• Pleuropulmoner blastom (PPB) ile karışabilir

Mix Tip Histolojisi

Örnek:

Bir lob içinde:

• 5 cm Tip I kisti
• çevresinde Tip II mikrokistleri

Patoloji raporu: Mixed CPAM (Type I + Type II)

Klinik Bulgular

Prenatal

USG’de:

• Hiperekojen akciğer kitlesi
• Makrokist
• Mikrokist
• Mediasten şifti
• Polihidramniyos
• Fetal hidrops

CVR (CPAM Volume Ratio):

• <1,6: düşük risk
• ≥1,6: hidrops riski artar

Postnatal

Semptomsuz olabilir.

Semptomatik hastada:

• Solunum sıkıntısı
• Siyanoz
• Wheezing
• Tekrarlayan pnömoni
• Pnömotoraks
• Hemoptizi (nadir)

Tanı

Prenatal

Ultrasonografi

İlk seçenek

Fetal MRI

Lezyon sınırlarını daha iyi gösterir.

Postnatal

Akciğer grafisi

İlk değerlendirme

Toraks BT (kontrastlı)

Altın standart görüntüleme

Gösterir:

• Kistler
• Solid komponent
• Sistemik arter beslenmesi (sekestrasyon ayrımı)

Ayırıcı Tanı

Prenatal Tedavi

CVR ≥1,6

↓

Anneye kortikosteroid

Makrokist

↓

Torakoamniyotik şant

Hidrops

↓

Fetal cerrahi (seçilmiş olgular)

Postnatal Tedavi

Semptomatik

↓

Lobektomi

Semptomsuz

↓

Çoğu merkez elektif rezeksiyon önerir:

• Enfeksiyon riskini azaltmak
• Malignite riskini ortadan kaldırmak
• Normal akciğer büyümesini desteklemek

Cerrahi

En sık:

• Lobektomi

Alternatif:

• Segmentektomi (seçilmiş olgular)
• Torakoskopik lobektomi

Komplikasyonlar

• Tekrarlayan enfeksiyon
• Pnömotoraks
• Kanama
• Bronşiektazi
• Solunum yetmezliği

Malignite Riski

Özellikle:

Tip I

• Müsinöz adenokarsinom öncülü olabilen müsinöz hücre kümeleri görülebilir.

Tip IV

• Pleuropulmoner blastom ile ilişkili olabilir.
• DICER1 mutasyonu araştırılabilir.

Mix tiplerde malignite riski, içerdiği komponentlere göre değişir.

Prognoz

İyi prognostik faktörler:

• Tek lob tutulumu
• Hidrops olmaması
• Erken cerrahi
• Küçük lezyon

Kötü prognostik faktörler:

• Hidrops fetalis
• Bilateral tutulum
• Büyük mediasten şifti
• Tip III komponent baskınlığı

CPAM Tiplerinin Karşılaştırılması

TUS İçin Yüksek Verimli Bilgiler

• CPAM’ın eski adı CCAM’dir.
• Mix tip, aynı lezyonda birden fazla Stocker tipinin birlikte bulunmasıdır.
• CVR ≥1,6, fetal hidrops açısından yüksek risklidir.
• Bronkopulmoner sekestrasyondan en önemli fark, sistemik arter beslenmesinin olmamasıdır.
• Tip I → müsinöz proliferasyon/KRAS ilişkisi.
• Tip IV → Pleuropulmoner blastom ve DICER1 ilişkisi.
• Kontrastlı toraks BT, postnatal değerlendirmede en önemli görüntüleme yöntemidir.

Soru:

Prenatal ultrasonografide sol alt lobda büyük multikistik akciğer lezyonu saptanan bir fetüste doğum sonrası kontrastlı toraks BT’de sistemik arter beslenmesi izlenmemiştir. Elektif lobektomi sonrası patolojik incelemede bir kısmı 5 cm çapında psödostratifiye silli kolumnar epitel ile döşeli büyük kistler, diğer kısmı ise 2 cm’den küçük bronşiol benzeri çok sayıda kistik yapı içermektedir. Müsinöz hücre odakları da saptanmıştır.

Bu olguyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

A) Lezyon Stocker Tip III CPAM’dır ve DICER1 mutasyonu beklenir.

B) Sistemik arter beslenmesi olmadığı için tanı bronkopulmoner sekestrasyondur.

C) Histopatoloji, Mix Tip CPAM (Tip I + Tip II) ile uyumludur; müsinöz odaklar Tip I komponentine bağlıdır ve gelecekte müsinöz adenokarsinom gelişimi açısından biyolojik önem taşıyabilir.

D) Büyük periferik ince duvarlı kistler Tip IV CPAM’ı kesin olarak dışlar.

E) Tip II komponent varlığı nedeniyle eşlik eden konjenital anomaliler kesin olarak yoktur.

Doğru cevap: C

Açıklama

• Büyük (>2 cm) psödostratifiye silli kolumnar epitel ile döşeli kistler → Tip I CPAM.
• <2 cm bronşiol benzeri çok sayıda küçük kistler → Tip II CPAM.
• Aynı lezyonda iki farklı tipin bulunması Mix Tip (Tip I + Tip II) CPAM tanısını destekler.
• Müsinöz hücre kümeleri, Tip I CPAM’ın karakteristik bulgularından biridir ve nadiren müsinöz adenokarsinom spektrumuyla ilişkilendirilebilir.
• Sistemik arter beslenmesinin olmaması, bronkopulmoner sekestrasyonu dışlamaya yardımcı olur; bu nedenle B seçeneği yanlıştır.
• Tip IV için tipik bulgu ince duvarlı büyük periferik kistlerdir; olgudaki histoloji bunu desteklememektedir.
• Tip II CPAM, diğer konjenital anomalilerle daha sık birliktelik gösterse de bu birliktelik zorunlu değildir; E seçeneği bu nedenle yanlıştır.