Çoklu İlaç İntolerans Sendromu (MDIS), immünolojik olarak doğrulanmış ilaç alerjisi olmaksızın, bir hastada birbirleriyle yapısal olarak ilişkili olmayan en az üç farklı ilaca karşı intolerans veya aşırı duyarlılık benzeri reaksiyonlar gelişmesi ile karakterize klinik bir sendromdur.

MDIS, gerçek çoklu ilaç alerjisinden (Multiple Drug Allergy Syndrome, MDAS/MDH) farklıdır ve alerji polikliniklerine başvuran hastalarda sanıldığından daha sık görülür.

En yaygın kabul gören tanım: En az üç farklı ilaç grubuna karşı, immünolojik mekanizma gösterilemeyen intolerans veya aşırı duyarlılık benzeri reaksiyonların bulunması.

Örneğin:

• Penisilin → bulantı
• NSAİİ → ürtiker
• Makrolid → çarpıntı
• Metformin → yoğun gastrointestinal intolerans

Bu durumda MDIS düşünülebilir.

Epidemiyoloji

• Genel popülasyonda yaklaşık %2–5
• Hastanede yatan yaşlı hastalarda daha sık
• Kadınlarda erkeklerden yaklaşık 2–4 kat daha fazla
• Ortalama yaş: 50–70 yıl
• Polifarmasi arttıkça sıklık artar

Risk faktörleri:

• Kadın cinsiyet
• İleri yaş
• Çok sayıda kronik hastalık
• Psikiyatrik komorbidite (anksiyete, depresyon, somatizasyon)
• Sık sağlık hizmeti kullanımı
• Polifarmasi

Patofizyoloji

Kesin mekanizma bilinmemektedir.

Muhtemelen multifaktöriyeldir.

1. Nonimmün mast hücre aktivasyonu

Bazı ilaçlar doğrudan mast hücrelerini aktive eder.

Örnek:

• Opioidler
• Vankomisin
• Florokinolonlar

Sonuç:

Histamin salınımı

↓

Kaşıntı

↓

Kızarıklık

↓

Ürtiker

IgE aracılı değildir.

2. Psikonöroimmün mekanizmalar

MDIS hastalarında

• anksiyete
• beklenti etkisi (nocebo)
• sağlık kaygısı

yüksek bulunmuştur.

3. Farmakolojik intolerans

Örneğin

Metformin

↓

Bulantı

↓

İshal

↓

Hasta “alerjim var” diyebilir.

Gerçekte alerji değildir.

4. İdiyosenkratik reaksiyon

Farmakogenetik farklılıklar rol oynayabilir.

MDIS ve Gerçek İlaç Alerjisi Arasındaki Fark

Multiple Drug Allergy Syndrome (MDAS) ile Farkı

Klinik Bulgular

En sık:

Deri

• Kaşıntı
• Döküntü
• Ürtiker
• Flushing

Gastrointestinal

• Bulantı
• Kusma
• İshal
• Dispepsi

Kardiyovasküler

• Çarpıntı
• Hafif hipotansiyon
• Vazovagal senkop

Nörolojik

• Baş dönmesi
• Baş ağrısı
• Parestezi

Solunum

• Boğazda dolgunluk hissi
• Hiperventilasyon

Gerçek bronkospazm genellikle görülmez.

Tanı

Kesin laboratuvar testi yoktur.

Tanı:

Ayrıntılı öykü

En önemli basamaktır.

Sorulması gerekenler:

• Hangi ilaç?
• Kaç dakika sonra?
• Ne oldu?
• Aynı ilaç tekrar alındı mı?
• Adrenalin gerekti mi?

Laboratuvar

Çoğunlukla normaldir.

Gerektiğinde:

• Eozinofil
• Total IgE
• Serum triptaz
• Spesifik IgE (uygun ilaçlarda)

Deri testleri

Sadece gerekli ilaçlar için uygulanır.

Provokasyon testi

Altın standarttır.

Negatifse hasta ilacı güvenle kullanabilir.

Ayırıcı Tanı

• Gerçek IgE aracılı ilaç alerjisi
• Multiple Drug Allergy Syndrome (MDAS)
• DRESS sendromu
• Stevens-Johnson sendromu
• Serum hastalığı benzeri reaksiyon
• Mast hücre aktivasyon sendromu
• Herediter anjiyoödem
• Psikojenik reaksiyonlar

Tedavi

1. Gereksiz “ilaç alerjisi” etiketlerinin kaldırılması

En önemli tedavi yaklaşımıdır.

2. Hasta eğitimi

Hastaya:

“İntolerans ile alerji aynı şey değildir.”

anlatılmalıdır.

3. Gerekiyorsa provokasyon testi

Kontrollü ortamda yapılır.

4. Gerçek alerji varsa

O ilaçtan kaçınılır.

5. Gerekiyorsa alternatif ilaç

6. Psikolojik destek

Bazı hastalarda oldukça faydalıdır.

Prognoz

Oldukça iyidir.

Çoğu hastada:

• yeniden değerlendirme sonrası
• birçok ilaç güvenle kullanılabilir.

TUS’ta Karıştırılan Sendromlar

TUS İçin Altın Noktalar

• MDIS = En az üç farklı ilaç + immünolojik kanıt yok.
• MDAS = Birden fazla ilaca karşı gerçek immünolojik alerji.
• MDIS’te provokasyon testi tanıda altın standarttır.
• “İlaç alerjisi” etiketi, doğrulanmadan kalıcı olarak konulmamalıdır.
• Polifarmasi ve psikolojik faktörler MDIS için önemli risk faktörleridir.

Soru:

62 yaşındaki kadın hasta hipertansiyon, tip 2 diyabet ve osteoartrit nedeniyle çok sayıda ilaç kullanmaktadır. Dosyasında penisilin, azitromisin, ibuprofen ve metformin için “ilaç alerjisi” kaydı bulunmaktadır. Ayrıntılı öyküde penisilin sonrası bulantı, azitromisin sonrası çarpıntı hissi, ibuprofen sonrası dispepsi ve metformin sonrası ishal geliştiği; hiçbir olayda ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm, hipotansiyon veya mukokutanöz ağır reaksiyon olmadığı öğreniliyor. Serum triptazı normal, eozinofil sayısı normal ve uygun ilaçlar için yapılan alerji değerlendirmesi immünolojik mekanizmayı desteklemiyor.

Bu hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?

A) Tüm şüpheli ilaçlar ömür boyu kontrendike kabul edilmeli ve geniş spektrumlu alternatifler tercih edilmelidir.

B) Her ilaç için ampirik desensitizasyon uygulanmalıdır.

C) Hastaya Multiple Drug Allergy Syndrome tanısı konularak adrenalin otoenjektörü reçete edilmelidir.

D) Çoklu İlaç İntolerans Sendromu düşünülmeli; gerekli görülen ilaçlar için alerji uzmanı gözetiminde dereceli ilaç provokasyon testi planlanmalı ve doğrulanmamış “ilaç alerjisi” kayıtları gözden geçirilmelidir.

E) Pozitif deri testi elde edilene kadar tüm β-laktamlar ve NSAİİ’ler kalıcı olarak yasaklanmalıdır.

Doğru cevap: D

Açıklama

Bu olguda reaksiyonların büyük bölümü farmakolojik yan etki veya intolerans niteliğindedir ve IgE aracılı alerjiyi düşündüren bulgular (ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm, hipotansiyon, anafilaksi) yoktur. Laboratuvar değerlendirmesi de immünolojik bir mekanizmayı desteklememektedir. Bu nedenle en olası tanı Çoklu İlaç İntolerans Sendromu (MDIS)‘dur.

MDIS’te temel yaklaşım:

1. Ayrıntılı öykü ile gerçek alerji olasılığını değerlendirmek,
2. Gereksiz “ilaç alerjisi” etiketlerini sorgulamak,
3. Gerekli ilaçlar için kontrollü dereceli ilaç provokasyon testi uygulamak,
4. Hastayı uygun şekilde bilgilendirmektir.

Desensitizasyon yalnızca kanıtlanmış ilaç alerjisi olan ve alternatif tedavisi bulunmayan seçilmiş hastalarda uygulanır; MDIS’te rutin değildir. Ayrıca doğrulanmamış ilaç alerjisi etiketlerinin gereksiz yere sürdürülmesi, daha pahalı veya daha geniş spektrumlu ilaç kullanımına, antibiyotik direncine ve tedavi seçeneklerinin gereksiz kısıtlanmasına yol açabilir.