Hoigné sendromu ve Nicolau sendromu (Embolia cutis medicamentosa), özellikle benzatin penisilin G enjeksiyonundan sonra görülebilen, ancak mekanizmaları, klinik bulguları ve prognozları tamamen farklı olan iki nadir komplikasyondur.

Hoigné Sendromu

Tanım

Hoigné sendromu, intramüsküler uygulanması gereken ilacın yanlışlıkla damar içine veya damar çevresine ulaşması sonucu gelişen, geçici nöropsikiyatrik belirtiler ile karakterize bir tablodur.

İlk olarak Hoigné (1959) tarafından tanımlanmıştır.

En sık ilişkili ilaçlar:

• Benzatin penisilin G
• Prokain penisilin G (en sık)
• Nadir olarak diğer depo preparatlar

Patofizyoloji

Kesin mekanizma tam olarak bilinmemektedir.

Mikroembolizasyon teorisi (en çok kabul gören)

İlaç kristalleri venöz dolaşıma geçer. Pulmoner dolaşımındaki Mikroemboliler sonrasında Beyin dolaşımına dolaylı etki geçici serebral disfonksiyon oluşur.

Toksik etki

Özellikle prokainin santral sinir sistemi üzerine toksik etkisi olduğu düşünülmektedir.

Sempatik aktivasyon

Ani katekolamin salınımı, Panik hissi, Taşikardi ve Hiperventilasyon

Klinik Bulgular

En önemli özellik

Hasta tamamen uyanıktır.

Bilinç genellikle korunur.

Dakikalar içinde gelişir.

Belirtiler:

• Ani korku hissi
• Ölüm korkusu
• Yoğun anksiyete
• Panik atak görünümü
• Halüsinasyon
• İşitsel halüsinasyon
• Görsel halüsinasyon
• Konfüzyon
• Dezoryantasyon
• Ajitasyon
• Baş dönmesi
• Kulak çınlaması
• Bulanık görme
• Taşikardi
• Hipertansiyon
• Hiperventilasyon

Süre

Genellikle 10–30 dakika nadiren 1–4 saat Tamamen düzelir.

Kalıcı nörolojik hasar beklenmez.

Tanı

Tanı kliniktir. Laboratuvar testi yoktur.

En önemli ipucu: Enjeksiyondan hemen sonra gelişmesi.

Tedavi

Hastayı sakinleştirmek, Oksijen vermek, Vital bulguların takibi Gerekirse benzodiazepin

Gözlem sonrasındaÇoğu hasta tamamen düzelir.

Nicolau Sendromu (Embolia Cutis Medicamentosa)

Tanım

İntramüsküler enjeksiyon sonrasında gelişen akut iskemik nekroz sendromudur.

İlk kez Nicolau tarafından 1925 yılında tanımlanmıştır.

Görülen ilaçlar

En sık

• Benzatin penisilin

Ayrıca

• NSAİİ
• Kortikosteroid
• Vitamin K
• Demir preparatları
• Lokal anestezikler
• Aşılar
• Glatiramer asetat

Patofizyoloji

En kabul gören mekanizma

Yanlışlıkla arter içine veya periarteriyel enjeksiyon Şiddetli vazospazm, Endotel hasarı, Tromboz, İskemi, Kas nekrozu, Deri nekrozu, Gangren

Klinik Seyir

İlk belirti

Ani çok şiddetli bıçak saplanır tarzda ağrı olur. Dakikalar içinde Solukluk, Livedoid görünüm, Morarma, Hemorajik plak, Büller, Nekroz, Ülser, Gangren

Komplikasyonlar

Kas nekrozu

Kompartman sendromu

Periferik nöropati

Sekonder enfeksiyon

Sepsis

Ekstremite kaybı

Tanı

Klinik, Doppler USG, MR ve BT Anjiyografi

Tedavi

Erken dönemde

• Antikoagülan
• Vazodilatör
• Pentoksifilin
• Prostoglandin E1
• Hiperbarik oksijen

İleri dönemde

• Debridman
• Greft
• Rekonstrüksiyon
• Amputasyon

İkisinin Karşılaştırılması

TUS İçin Ezber Noktaları

Soru:

24 yaşındaki bir erkek hastaya akut tonsillofarenjit nedeniyle intramüsküler benzatin penisilin G uygulanıyor. Enjeksiyondan yaklaşık 2 dakika sonra hasta “ölüyorum”, “etrafımdaki insanlar bana zarar verecek” diyerek yoğun panik yaşamaya başlıyor; görsel halüsinasyonlar tarif ediyor. Kan basıncı 150/90 mmHg, nabzı 118/dk’dır. Solunum sıkıntısı, ürtiker, enjeksiyon yerinde şiddetli ağrı veya deri renk değişikliği yoktur. Yaklaşık 45 dakika içinde belirtiler tamamen düzeliyor.

Bu tabloyu en iyi açıklayan mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

A) IgE aracılı mast hücre degranülasyonu
B) Treponema pallidum lizisine bağlı sitokin salınımı
C) İlacın damar içine/perivasküler kaçışına bağlı geçici serebral mikroembolizasyon ve nöropsikiyatrik etki
D) Arteriyel vazospazm ve doku iskemisi
E) Serum hastalığına bağlı immün kompleks birikimi

Doğru cevap: C

Açıklama: Enjeksiyondan hemen sonra gelişen ani panik, ölüm korkusu, halüsinasyon ve hızlı spontan düzelme, Hoigné sendromu için tipiktir. D seçeneği Nicolau sendromunu (şiddetli lokal ağrı ve nekroz), B seçeneği Jarisch-Herxheimer reaksiyonunu (ateş, titreme, miyalji), A seçeneği ise anafilaksiyi (ürtiker, bronkospazm, hipotansiyon) tanımlar.

SORU 1

24 yaşındaki erkek hastaya akut streptokokal tonsillofarenjit nedeniyle intramüsküler benzatin penisilin G uygulanıyor. Enjeksiyondan yaklaşık 1 dakika sonra hasta “ölüyorum”, “beni öldürecekler” diyerek bağırmaya başlıyor. Çevresindeki kişileri tanıyamıyor, görsel halüsinasyonlar tarif ediyor. Kan basıncı 165/90 mmHg, nabız 125/dk’dır. Solunum sıkıntısı, ürtiker ve wheezing saptanmıyor. Yaklaşık 40 dakika sonra tamamen düzeliyor.

Bu hastadaki en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

A) IgE aracılı mast hücre degranülasyonu

B) Arteriyel tromboz sonucu doku nekrozu

C) İlacın yanlışlıkla damar içine/perivasküler alana geçmesine bağlı geçici serebral mikroembolizasyon

D) Bakteri lizisine bağlı TNF-α salınımı

E) Tip III hipersensitivite

Doğru cevap: C

Açıklama

Bu tablo Hoigné sendromudur.

Anahtarlar:

• enjeksiyondan hemen sonra
• ölüm korkusu
• panik
• halüsinasyon
• hipertansiyon
• hızlı düzelme

A → Anafilaksi

B → Nicolau

D → Jarisch-Herxheimer

E → Serum hastalığı

SORU 2

27 yaşındaki kadın hastaya benzatin penisilin uygulanıyor.

Enjeksiyon sırasında kalçasında ani bıçak saplanır tarzda ağrı gelişiyor.

Birkaç dakika içinde

• bölge soluklaşıyor
• ardından mor renk alıyor
• livedoid görünüm oluşuyor

Altı saat sonra hemorajik büller ortaya çıkıyor.

En olası patofizyolojik mekanizma hangisidir?

A) Kompleman aktivasyonu

B) Arter içine veya periarteriyel enjeksiyona bağlı vazospazm ve tromboz

C) Histamin salınımı

D) Serebral mikroembolizasyon

E) Endotoksin salınımı

Doğru cevap: B

Açıklama

Bu klasik Nicolau sendromudur.

Sıralama;

Şiddetli ağrı

Solukluk

Morarma

Bül

Nekroz

Gangren şeklindedir.

SORU 3

Aşağıdaki klinik tablolardan hangisi Hoigné sendromunu Nicolau sendromundan ayıran en spesifik bulgudur?

A) Enjeksiyon sonrası ilk dakikalarda başlaması

B) Taşikardi

C) Hipertansiyon

D) Görsel ve işitsel halüsinasyonların bulunması

E) Ağrı

Doğru cevap: D

Açıklama

İki tablo da enjeksiyon sonrası dakikalar içinde başlar.

İkisinde de taşikardi olabilir.

En önemli fark

Hoigné = nöropsikiyatrik belirtiler ile karekterizedir.

Hoigné de Halüsinasyon, Panik, Ölüm korkusu ve Konfüzyon görülürken Nicolau’da bunlar görülmez.

SORU 4

Benzatin penisilin enjeksiyonundan sonra gelişen komplikasyonlarla ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Hoigné sendromunda kalıcı nörolojik sekel nadirdir.

B) Nicolau sendromunda erken vasküler tedavi doku kaybını azaltabilir.

C) Hoigné sendromu IgE aracılı Tip I hipersensitivitedir.

D) Nicolau sendromunda deri nekrozu gelişebilir.

E) Hoigné sendromunda destek tedavisi çoğu zaman yeterlidir.

Doğru cevap: C

Açıklama

Hoigné; Alerjik değildir. IgE ile ilişkili değildir. Geçici nöropsikiyatrik reaksiyondur.

SORU 5 (En Zor)

Otuz yaşındaki erkek hastaya sifiliz nedeniyle benzatin penisilin uygulanıyor.

Enjeksiyondan 5 dakika sonra

• yoğun panik
• ölüm korkusu
• işitsel halüsinasyon
• taşikardi gelişiyor.

Yaklaşık iki saat sonra tamamen düzeliyor.

Yirmi dört saat sonra ise

• ateş
• titreme
• miyalji gelişiyor.

Bu hastada görülen iki klinik tablo aşağıdakilerin hangisidir?

A) Anafilaksi → Serum hastalığı

B) Nicolau sendromu → Anafilaksi

C) Hoigné sendromu → Jarisch-Herxheimer reaksiyonu

D) Jarisch-Herxheimer reaksiyonu → Nicolau sendromu

E) Serum hastalığı → Hoigné sendromu

Doğru cevap: C

Açıklama

İlk tablo

Dakikalar içinde

Halüsinasyon

Panik

Hoigné

İkinci tablo

24 saat sonra

Ateş

Titreme

Miyalji

Jarisch-Herxheimer reaksiyonu

TUS Ayırıcı Tanı Tablosu

TUS’ta yüksek verimli ezber noktası

• Hoigné = “Beyin etkilenir” → Halüsinasyon + ölüm korkusu + panik, nekroz yok.
• Nicolau = “Doku etkilenir” → Şiddetli ağrı + livedoid görünüm + nekroz, psikiyatrik bulgu yok.
• Jarisch-Herxheimer = “Bakteri ölür” → Ateş + titreme + miyalji, özellikle sifiliz tedavisinden sonra.
• Anafilaksi = “Alerji” → Ürtiker + bronkospazm + hipotansiyon + şok.