Kısa cevap:
Fonksiyonel kabızlıkta pull-through cerrahisi rutin olarak uygulanmaz ve çoğu hastada endike değildir.
Pull-through ameliyatları (Soave, Swenson, Duhamel vb.) esas olarak:
- Hirschsprung Hastalığı
- Total kolonik aganglionozis
- Bazı ağır nörointestinal hastalıklar
için geliştirilmiştir.
Neden Fonksiyonel Kabızlıkta Yapılmaz?
Fonksiyonel kabızlıkta:
- Ganglion hücreleri normaldir.
- Anatomik obstrüksiyon yoktur.
- Sorun çoğunlukla motilite, dışkı tutma davranışı veya pelvik taban disfonksiyonudur.
Dolayısıyla çıkarılacak “hastalıklı segment” bulunmaz.
Bu nedenle klasik pull-through cerrahisi çoğu zaman uygun değildir.
Önce Yapılması Gerekenler
Tedavi basamakları:
1. Medikal Tedavi
- Polietilen glikol (PEG)
- Laktüloz
- Stimülan laksatifler
- Tuvalet eğitimi
2. Bağırsak Yönetim Programı
- Günlük lavman
- Transanal irrigasyon
3. ACE (Malone)
Malone Antegrade Continence Enema
Dirençli olgularda oldukça etkilidir.
Hangi Durumlarda Cerrahi Düşünülür?
Gerçekten dirençli olgularda:
- Kolonik manometri
- Transit çalışmaları
- Defekografi
- Anorektal manometri
yapılır.
Amaç fonksiyonel kabızlık ile ciddi nöromüsküler kolon hastalıklarını ayırmaktır.
Pull-Through Benzeri Cerrahilerin Düşünülebileceği Nadir Durumlar
Kolonik Nöropati
Ganglionlar vardır ancak fonksiyonları ciddi bozulmuştur.
Kolonik Miyopati
Kolon kas tabakası ileri derecede hastadır.
Segmental Kolonik Disfonksiyon
Kolonik manometri ile gösterilmiş ağır segmental hastalık.
Bu durumda:
- Segmental kolektomi
- Subtotal kolektomi
- İleo-rektal anastomoz
gündeme gelebilir.
Güncel Pediatrik Yaklaşım
Dirençli fonksiyonel kabızlığı olan çocukta algoritma:
- Hirschsprung dışlanır
- Maksimal medikal tedavi uygulanır
- Bağırsak yönetim programı
- ACE/Malone
- Kolonik manometri
- Seçilmiş hastalarda rezeksiyon cerrahisi
şeklindedir.
Çocuk Cerrahisi ve Kolorektal Merkezlerin Yaklaşımı
Günümüzde önde gelen pediatrik kolorektal merkezlerde (örneğin Cincinnati Children’s Hospital ve Nationwide Children’s Hospital):
Fonksiyonel kabızlığı olan çocukların çok büyük çoğunluğu cerrahi olmadan veya ACE prosedürleri ile başarılı şekilde yönetilir.
Klasik pull-through cerrahisi, yalnızca yanlış tanı almış Hirschsprung olgularında veya ileri derecede belgelenmiş nöromüsküler kolon hastalıklarında gündeme gelir.
YDUS İçin Kritik Mesaj
Fonksiyonel kabızlık pull-through endikasyonu değildir.
Dirençli olgularda önce:
- Manometri,
- Transit çalışmaları,
- Bağırsak yönetim programları,
- ACE prosedürleri
değerlendirilmelidir. Pull-through veya kolektomi ancak çok seçilmiş hastalarda düşünülür.