Doğru cevap, C) Hemafagositik Lenfohistiyositoz (HLH) seçeneğidir.

Bu tanıyı destekleyen klinik ve laboratuvar bulguları şu şekildedir:

Klinik Bulgular: Hastada 3 haftadır süren yüksek ateş, halsizlik, kilo kaybı ve fizik muayenede saptanan hepatosplenomegali (karaciğer ve dalak büyümesi) HLH’nin tipik klinik belirtileridir.
Pansitopeni: Laboratuvar sonuçlarında Hb’nin düşük (8,5 g/dL), lökosit sayısının az (2.1

0/mm³) ve trombosit sayısının düşük (65.000/mm³) olması, kan hücrelerinin üç serisinde de azalma (pansitopeni) olduğunu gösterir.

Hiperferritinemi: Ferritin düzeyinin 18.500 ng/mL gibi çok yüksek bir seviyede olması HLH için oldukça karakteristik ve tanı koydurucu bir bulgudur.

Metabolik Bulgular: Yüksek trigliserid (420 mg/dL) ve düşük fibrinojen (110 mg/dL) seviyeleri, HLH tanı kriterleri arasında yer alan klasik biyokimyasal bozukluklardır.

Hemafagositoz: Kemik iliği aspirasyonunda makrofajların eritrosit ve lökositleri fagosite ettiğinin (yediğinin) görülmesi, hastalığa ismini veren “hemafagositoz” fenomenidir ve tanıyı kesinleştirir.

Diğer seçenekleri elediğimizde; Akut miyeloid lösemi (A) ve Multipl miyelom (E) daha farklı kemik iliği ve protein bulguları verir. İmmün trombositopenik purpura (B) genellikle sadece trombosit düşüklüğü ile seyreder. Aplastik anemi (D) ise pansitopeni yapsa da ateş, hepatosplenomegali ve yüksek ferritin/trigliserid gibi sistemik inflamatuvar bulgularla karakterize değildir.

Hemofagositik Lenfohistiyositoz (HLH)

Hemofagositik Lenfohistiyositoz (HLH), sitotoksik T lenfositler ve NK hücrelerinin işlev bozukluğu sonucu gelişen, makrofajların kontrolsüz aktivasyonu ile karakterize, yaşamı tehdit eden hiperinflamatuvar bir sendromdur. Sonuçta aşırı sitokin salınımı (“sitokin fırtınası”) gelişir ve çoklu organ yetmezliğine kadar ilerleyebilir.

HLH bir hastalık değil, farklı nedenlerle ortaya çıkabilen ortak bir immünopatolojik tablodur.

Patofizyoloji

Tetikleyici
      ↓
NK hücre ve CD8+ T hücre fonksiyon bozukluğu
      ↓
Hedef hücreler öldürülemez
      ↓
Sürekli antijenik uyarı
      ↓
CD8+ T hücre aktivasyonu
      ↓
Makrofaj aktivasyonu
      ↓
Aşırı sitokin salınımı
(IFN-γ, IL-1, IL-6, IL-18, TNF-α)
      ↓
Hemofagositoz
      ↓
Sitopeniler + Organ yetmezliği

Sitokinler

En önemli sitokinler

• IFN-γ (en önemli)
• IL-18
• IL-6
• IL-1β
• TNF-α
• IL-10
• sIL-2R (sCD25)

Sınıflama

1. Primer (Ailesel) HLH

Genellikle çocukluk çağında görülür.

Mutasyonlar:

2. Sekonder HLH

En sık erişkinde görülür.

a-Enfeksiyonlar

• Epstein–Barr virus infection (en sık)
• Cytomegalovirus infection
• COVID-19
• Tuberculosis
• Leishmaniasis
• Histoplasmosis

b-Malignite

• T-cell lymphoma
• Natural killer/T-cell lymphoma
• Lenfomalar (erişkinde en önemli nedenlerden)

c-Romatolojik

• Systemic juvenile idiopathic arthritis
• Systemic lupus erythematosus

Bu tablo romatolojide sıklıkla Makrofaj Aktivasyon Sendromu (MAS) olarak adlandırılır.

Klinik Bulgular

En sık

Nörolojik

• Ensefalopati
• Nöbet
• Ataksi
• Bilinç değişikliği
• Koma

Laboratuvar Bulguları

HLH-2004 Tanı Kriterleri

Tanı için genetik doğrulama veya aşağıdaki 8 kriterden en az 5’inin bulunması gerekir:

Not: Kemik iliğinde hemofagositozun gösterilememesi HLH’yi dışlamaz; erken dönemde olmayabilir.

Kemik İliği

Tipik görünüm:

• Aktive makrofajlar
• Eritrosit fagositozu
• Lökosit fagositozu
• Trombosit fagositozu

Bu bulgu hemofagositoz olarak adlandırılır.

HScore (Erişkin HLH)

Erişkin hastalarda HLH olasılığını değerlendirmede kullanılan bir skorlama sistemidir. Değerlendirmede şu değişkenler yer alır:

• İmmünsüpresyon öyküsü
• Ateş
• Organomegali
• Sitopeniler
• Ferritin
• Trigliserid
• Fibrinojen
• AST
• Kemik iliğinde hemofagositoz

Yüksek skor, HLH olasılığını artırır.

Ayırıcı Tanı

Tedavi

Tedavi iki temel hedefe yöneliktir:

1. Hiperinflamasyonu baskılamak.
2. Altta yatan nedeni tedavi etmek.

I-Hiperinflamasyonu baskılayan tedaviler a-İmmünsupresif tedavi

• Yüksek doz kortikosteroid (özellikle deksametazon)
• Etoposide
• Cyclosporine (seçilmiş olgularda)

b-Biyolojik tedaviler

• Anakinra
• *****Emapalumab (özellikle primer veya refrakter HLH)
• Ruxolitinib (giderek artan kullanım)

II-Altta yatan nedenin tedavisi

• EBV ilişkili olgularda seçilmiş hastalarda Rituximab
• Enfeksiyon varsa uygun antimikrobiyal tedavi
• Lenfoma ilişkili HLH’de maligniteye yönelik kemoterapi

Küratif tedavi

Primer HLH’de uzun dönem kür sağlayabilen yaklaşım; Allojenik hematopoietik kök hücre nakli

Önemli Noktalar

Uzamış yüksek ateş, splenomegali, iki veya daha fazla hücre serisinde sitopeni, hipertrigliseridemi, hipofibrinojenemi ve özellikle çok yüksek ferritin düzeyi (çoğu zaman >10.000 ng/mL) bulunan hastalarda, sepsis düşünülse bile HLH mutlaka akılda tutulmalı ve tanı ile tedavi geciktirilmemelidir. Erken tanı ve hızlı immünomodülatör tedavi mortaliteyi belirgin şekilde azaltabilir.