Torasik radyoterapide hedef hacim çizimi, tümör kontrolü ile akciğer, özofagus, kalp ve medulla spinalis korunumu arasındaki dengeye dayanır.

En temel zincir:

GTV → CTV → ITV → PTV

Bazı olgularda ITV kullanılmaz; hareket yönetimi tekniğine göre plan değişir.

1. Temel hacimler

A) GTV (Gross Tumor Volume)

Görülebilen, saptanabilen tümör yüküdür.

İçerir:

• Primer tümör
• Radyolojik / PET-pozitif patolojik lenf nodları
• Bronkoskopi veya EBUS ile doğrulanmış tutulum alanları

Torasik pratikte GTV belirlenirken kullanılan veriler:

• Kontrastlı simülasyon BT
• PET/CT füzyonu
• Tanısal toraks BT
• Bronkoskopi / EBUS bulguları
• Gerekiyorsa MR

Nod için sık kullanılan pratik ölçütler

• Kısa aksı belirgin büyük nod
• PET tutulumlu nod
• Patolojik doğrulanmış nod

Önemli nokta:
Atelektazi ile tümör ayrımı özellikle akciğer kanserinde kritik sorudur. Bu yüzden PET/CT ve kontrastlı BT çok değerlidir.

B) CTV (Clinical Target Volume)

Mikroskopik tümör yayılımı olabilecek alanları kapsar.

Yani:
CTV = GTV + subklinik/mikroskopik hastalık riski taşıyan marjin

İçerik:

• Primer tümör çevresindeki olası mikroskopik uzanım
• Seçilmiş durumlarda nodal mikroskopik uzanım

Not:
SCLC ve bazı lokal ileri olgularda CTV yaklaşımı NSCLC’den biraz farklı olabilir.

C) ITV (Internal Target Volume)

Solunum, kalp atımı, dolum farkları gibi iç hareketleri kapsar.

Özellikle toraksta çok önemlidir çünkü:

• Tümör inspiryum-ekspiryumla yer değiştirir
• Alt lob tümörlerinde hareket daha fazladır
• Diyaframa yakın lezyonlarda hareket belirgin olabilir

ITV = hareket boyunca tümörün işgal ettiği toplam hacim

Genellikle:

• 4D-CT ile oluşturulur
• Tüm solunum fazlarındaki GTV’lerin birleşimi alınır

D) PTV (Planning Target Volume)

Günlük kurulum hataları ve kalan belirsizlikler eklenmiş planlama hacmidir.

PTV = CTV veya ITV + setup / positioning marjı

Amaç:
Her fraksiyonda gerçek hedefin yeterli dozu almasını sağlamak.

Belirsizlik kaynakları:

• Hasta pozisyon farklılığı
• Immobilizasyon kusurları
• Günlük görüntüleme varyasyonu
• Solunum hareketi kalıntısı

2. Şematik akış

Görülebilen tümör + patolojik nodlar
                ↓
              GTV
                ↓
Mikroskopik yayılım riski eklenir
                ↓
              CTV
                ↓
Solunumsal / iç hareket eklenir
                ↓
              ITV
                ↓
Kurulum ve günlük pozisyon hatası eklenir
                ↓
              PTV

Hareket kontrolü çok iyi ise bazen pratik akış:

GTV → CTV → PTV

Örneğin:

• Breath hold
• Gating
• Tracking
• Günlük IGRT ile marjlar küçültülebilir

3. Toraksta planlamanın adım adım algoritması

a. Klinik bilgi toplama

• Histoloji
• Evre
• Primer lokalizasyon
• Nod durumu
• Önceki tedaviler
• Cerrahi olup olmadığı
• Kemo/immüno eşzamanlılığı

b. Simülasyon

• Tedavi pozisyonu
• Supin pozisyon
• Kollar genellikle yukarıda
• Vakum yatak / wing board
• Gerekirse kontrastlı simülasyon BT
• İnce kesit BT

c. Hareket değerlendirmesi

• Serbest solunum BT
• 4D-CT
• Deep inspiration breath hold
• Respiratory gating
• Tracking

d. Görüntü füzyonu

• PET/CT füzyonu
• Tanısal BT ile karşılaştırma
• Gerekirse MR

e. Hedef hacim çizimi

• GTV
• CTV
• ITV
• PTV

f. OAR çizimi

• Her iki akciğer
• Kalp
• Özofagus
• Medulla spinalis
• Trakea / bronşlar
• Brachial pleksus
• Büyük damarlar
• Karaciğer / mide / proksimal hava yolu gerekirse

g. Plan optimizasyonu

• 3D-CRT / IMRT / VMAT / SBRT
• Doz homojenitesi
• Konformalite
• OAR kısıtları

h. Plan doğrulama ve IGRT

• CBCT
• KV/MV görüntü
• Günlük eşleştirme

4. Toraksta GTV nasıl çizilir?

a-Primer tümör GTV

Şunlar temel alınır:

• BT’de görülen primer kitle
• PET-avid alan
• Bronkoskopide belirlenen tümör sınırı
• Atelektaziden ayrılan gerçek tümör dokusu

b-Kritik sorunlar

Atelektazi

Tümörle karışabilir.

• PET yardımcı olur
• Kontrastlı BT yardımcı olur

Santral tümör

• Bronş duvarı tutulumu
• Mediastinal invazyon
• Damar komşuluğu dikkat gerektirir

Plevral temas

• Göğüs duvarı invazyonu var mı?
• Sadece komşuluk mu?

c-Nodal GTV

Patolojik kabul edilen nodlar dahil edilir.

Genellikle:

• PET pozitif nodlar
• Patolojik boyutta nodlar
• EBUS/EUS ile pozitif doğrulanmış nodlar

Eskiden yapılan “elektif nodal irradiation” günümüzde çoğu torasik olguda rutin değildir; özellikle NSCLC’de daha seçici yaklaşılır.

CTV nasıl oluşturulur?

CTV, görülemeyen mikroskopik uzanımı kapsar. Ancak toraksta gereğinden büyük CTV çizmek ciddi toksisite yaratır.

Genel mantık

• Primer çevresine mikroskopik marjin
• Histolojiye ve anatomiye göre uyarlama
• Doğal anatomik bariyerleri dikkate alma

Anatomik bariyer örnekleri

CTV şu yapılar boyunca gereksiz taşırılmaz:

• Vertebra korpusu
• Büyük hava yolları dışındaki geçişsiz yapılar
• Sağlam plevral planlar
• Fasya / kemik gibi doğal bariyerler

Nodal CTV

Modern yaklaşımda:

• Sadece bilinen nodal hastalık alanları tedavi edilir
• Elektif tüm mediasteni kapsama eğilimi azalmıştır, özellikle NSCLC’de

ITV neden gerekli?

Akciğer ve mediasten hedefleri sabit değildir.

Hareketin kaynakları

• Solunum
• Kalp hareketi
• Diyafram hareketi
• Öksürük / hasta uyumsuzluğu

Hangi tümörler daha çok hareket eder?

• Alt lob lezyonları
• Diyaframa yakın lezyonlar
• Periferik lezyonlar

Daha az hareket edenler

• Apeks tümörleri
• Bazı santral, fikse lezyonlar

4D-CT ile ITV oluşturma

Her solunum fazında GTV çizilir veya otomatik kontur kullanılır.
Sonra tüm fazlar birleştirilir:

ITV = GTV(insp) + GTV(exp) + ara fazlar

PTV marjı nasıl düşünülür?

PTV marjı merkezden merkeze değişebilir. Sabit tek rakam yoktur; kullanılan immobilizasyon ve IGRT düzeyi belirleyicidir.

Marjı etkileyen faktörler

• Günlük CBCT var mı?
• 4D-CT kullanıldı mı?
• Gating var mı?
• Breath hold yapılıyor mu?
• Lezyon periferik mi santral mi?
• Hasta koopere mi?

Genel mantık

Daha iyi görüntü kılavuzu varsa:

• Daha küçük PTV marjı

Belirsizlik fazlaysa:

• Daha geniş PTV

OAR’ler ve neden kritik oldukları

Akciğer

En önemli geç toksisite:

• Radyasyon pnömonisi
• Fibrozis

Medulla spinalis

Doz aşımı ciddi nörolojik hasar yapabilir.

Özofagus

Akut özofajit, geç striktür olabilir.

Kalp

Özellikle uzun yaşam beklentisinde geç kardiyak toksisite önemlidir.

Brakiyal pleksus

Apeks / superior sulkus tümörlerinde kritik.

Proksimal bronşial ağaç ve trakea

Özellikle SBRT’de yüksek riskli organlardır.

Farklı torasik senaryolarda hacim mantığı

A) Erken evre periferik NSCLC – SBRT

Yaklaşım daha odaklıdır.

• GTV: primer nodül
• ITV: 4D-CT ile hareket hacmi
• PTV: küçük setup marjı
• Genellikle elektif nodal alan yok

Şema:

Periferik nodül
   ↓
  GTV
   ↓
Solunum hareketi
   ↓
  ITV
   ↓
Kurulum hatası
   ↓
  PTV

Bu durumda CTV kimi merkezlerde minimal veya sıfıra yakın kabul edilip doğrudan ITV/PTV yaklaşımı kullanılabilir.

B) Lokal ileri NSCLC

• Primer tümör GTV
• Patolojik nodal GTV
• Sınırlı CTV marjı
• 4D-CT ile ITV
• PTV
• Yoğun OAR optimizasyonu gerekir

C) Limited stage SCLC

• Primer + involved nodlar
• Genellikle eşzamanlı kemoradyoterapi
• Elektif geniş alan yaklaşımı eskiye göre daha sınırlı
• PCI ayrıca değerlendirilir

D) Postoperatif torasik RT

Burada GTV olmayabilir veya minimal olabilir.

O zaman:

• Cerrahi yatak
• Pozitif / riskli nodal bölgeler
• Staple line / bronş güdüğü / risk alanları

Şema:

Cerrahi yatak / riskli alan
   ↓
  CTV
   ↓
Setup marjı
   ↓
  PTV

Torasik planlama için detaylı mantıksal şema

1. Hastanın tanısı ve evresi belirlenir
2. Simülasyon BT alınır
3. 4D-CT ile solunum hareketi değerlendirilir
4. PET/CT füzyonu yapılır
5. Primer tümör ve patolojik nodlar çizilir → GTV
6. Mikroskopik yayılım marjı eklenir → CTV
7. Solunumsal iç hareket eklenir → ITV
8. Kurulum hatası marjı eklenir → PTV
9. OAR'ler çizilir
10. IMRT/VMAT/3D plan optimize edilir
11. DVH kontrol edilir
12. IGRT ile tedavi uygulanır

Sık yapılan hatalar

GTV’yi fazla büyük çizmek

Özellikle:

• Atelektaziyi tümör sanmak
• PET fizyolojik tutulumu yanlış yorumlamak

CTV’yi gereksiz genişletmek

Sonuç:

• Akciğer V20 artar
• Özofagus ve kalp dozu artar

Hareketi küçümsemek

Sonuç:

• Coğrafi miss
• Alt lob tümörlerinde underdose

PTV’yi gereğinden küçük yapmak

Sonuç:

• Günlük varyasyonlarda hedef kaçabilir

OAR optimizasyonunu yetersiz yapmak

Sonuç:

• Pnömoni
• Özofajit
• Spinal kord riski

Akılda kalıcı kısa farklar

Ezber şeması

GTV = gördüğüm

CTV = göremediğim ama olabileceğini düşündüğüm

ITV = hareket eden

PTV = güvenlik payı eklenmiş son hedef

Sınavlık yüksek verimli cümleler

• Toraksta hedef hacim tanımlamada 4D-CT çok önemlidir.
• PET/CT füzyonu, özellikle primer tümör–atelektazi ayrımı ve nodal evrelemede yararlıdır.
• GTV makroskopik tümördür.
• CTV, mikroskopik yayılım riskini kapsar.
• ITV, solunumsal iç hareketi içerir.
• PTV, setup ve günlük pozisyon belirsizliğini telafi eder.
• Erken evre periferik akciğer tümörlerinde SBRT planlamasında çoğu kez ITV-temelli yaklaşım kullanılır.
• Modern torasik RT’de involved-field yaklaşım, geniş elektif nodal ışınlamaya çoğu durumda tercih edilir.