Aşağıdakilerden hangisi gestasyonel diabetes mellitus (GDM) patogenezinde rol alan faktörlerden biri değildir?
A) Human plasental laktojen (hPL)
B) Fibrinojende artış
C) Plasental insülinaz
D) Serbest kortizol düzeyinde artış
E) Progesteron düzeyinde artış
Cevap B
Human plasental laktojen (hPL), plasental insulinaz, artmış serbest kortizol seviyeleri ve artmış progesteron seviyeleri GDM patogenezinde gerçek faktörlerdir.
Bunlar kontrinsüliner faktörlerdir.
Tip 2 diyabet hastalığı iki şekilde oluşur.
İnsülin direnci :Hücre-reseptör defektine bağlı olarak organizmanın ürettiği insülinin kullanımında ortaya çıkan sorunlar nedeniyle şeker hücre içine girip enerji olarak kullanılamaz (hücre içi hipoglisemi vardır!). Periferik dokularda (özellikle kas ve yağ dokusunda) insülinin etkisi yetersizdir. Kas ve yağ hücresinde glukoz tutulumu azalmıştır.
İnsülin sekresyonunda azalma :Pankreas, kan glukoz düzeyine yanıt olarak yeteri kadar insülin salgılayamaz. Karaciğerde glukoz yapımı aşırı derecede artmıştır. Hepatik glukoz yapımı artışından insülin sekresyon defekti ve sabaha karşı daha aktif olan kontrinsüliner sistem hormonları (kortizol, büyüme hormonu ve adrenalin; Dawn fenomeni) sorumludur. Genellikle insülin direnci tip 2 diyabetin öncesinden başlayarak uzun yıllar tabloya hakim olmakta, insülin sekresyonunda ciddi azalma ise diyabetin ileri dönemlerinde veya araya giren hastalıklar sırasında ön plana geçmektedir.
Gestasyonel diabet… Glukoz intoleransının ilk kez gebelikte ortaya çıkması
Gestasyonel DM taraması… 50 gram Glukoz tarama testi ile yapılır. 24-28. hf arasında yapılır. 1. saat kan şeker düzeyi > 140 mg/dl ise test pozitiftir
Gebelikte hormonların metabolik etkileri
1. Plasental hormonlar:
a-Human plasental laktojen (HPL veya koryonik somatomammotropin): Plasentadan salgılanan ve doğuma kadar sürekli bir artış gösteren bu hormonun düzeyi plasenta kitlesi ile doğrudan ilişkilidir. İn vitro çalışmalarda lipolitik etkileri olduğu gösterilen HPL, insülin duyarlılığını azaltmaktadır. Son trimesterde gözlenen hormona duyarlı lipazlardaki aktivite artışından ön planda HPL sorumlu tutulmaktadır. Bu dönemde HPL düzeyi ile beraber artan serbest yağ asitlerinin doğumdan hemen sonra yine HPL ile bağlantılı düşüşü, lipoliz ile HPL arasındaki ilişkiyi doğrulamaktadır.
b-Östrojen ve Progesteron: Gebeliğin devamı için gerekli olan progesteron esas olarak plasentadan, daha az miktarlarda ise korpus luteumdan salgılanmaktadır. Plazma düzeyi 4-13. haftalar arasında sabit kalırken, ikinci trimesterden itibaren doğuma kadar sürekli bir artış göstermektedir. Östrojen de benzer şekilde 9. haftadan itibaren doğuma kadar artan miktarlarda plasentadan salgılanmaktadır. Salgılanan östrojenin % 80 – 95′ ini özellikle gebeliğin geç dönemlerinde östriol oluşturmaktadır. Bu iki hormonun karbonhidrat metabolizması üzerine etkileri birbirine zıt yöndedir. Östrojen kas dokusunda insülinin etkisini artırmakta ve karbonhidrat toleransını düzeltici rol oynamaktadır. Yağ hücrelerinde insülinin reseptörleri ile etkileşimi de yine östrojen tarafından arttırılmaktadır. Progestoren ise insülin duyarlılığını azaltmakta ve glukoz intoleransına yol açabilmektedir. Her iki hormon birlikte verildiğinde gözlenen ketonemi, trigliseridemi, serbest yağ asitleri artışı ve hipoalaninemi, her biri tek tek verildiğinde ortaya çıkmamıştır. Pankreasta östrojen ve progesterona özgü pankreas reseptörlerinin yer aldığı belirlenmiştir ve etkilerinin belki de bu reseptörler üzerinden gerçekleştiği düşünülmektedir
c-Human koryonik gonadotropin (hCG): İlk trimesterde başlangıç düzeyinin 300 katı artan hCG, 10. haftada zirveye ulaşmakta ve sona doğru daha az bir hızda da olsa artışı sürmektedir. Metabolik etkileri tam olarak bilinmemekle beraber korpus luteumdan progesteron salınımını artırdığı, steroid öncülerinden pregnolon ve progesteron oluşumunu hızlandırdığı bilinmekte olup karbonhidrat intoleransına yol açıcı etkisinin ön planda progesteron üzerinden gerçekleştiği düşünülmektedir
2-Diğer hormonlar:
a-Glukagon: Normal bir gebelikte açlık plazma glukagonunda özellikle son trimestere doğru bir artış gözlenmektedir. Gestasyonel diabetli gebelerde ise glukagon düzeyleri ya hiç değişmemekte ya da son dönemde hafif bir artış göstermektedir. Her iki grupta da aynı zamanda açlık insülin düzeyinin de yüksek olması nedeni ile insülin glukagon oranı artmaktadır. Gebelik sırasında glukagon salgısının hiperglisemi ile baskılanmasında artmış bir duyarlılık söz konusudur. Bütün bu değişikliklerin diabete eğilim yaratacak bir rol oynamadığı, ancak anabolizma ve insülin salgılanmasındaki artışın bir sonucu olarak geliştiği düşünülmektedir.
b-Prolaktin ve Büyüme hormonu (GH): Ön hipofizdeki laktotrop hücrelerden salgılanan prolaktin doğuma kadar sürekli artmaktadır. Gebe olmayan hiperprolaktinemisi olan kadınlarda glukoz intoleransı, hiperinsülinemi ve hipoglukagonemi gözlenmesi bu hormonun gebelikteki diabete eğilim yaratan hormonlar arasında sayılmasına neden olmuştur. GH düzeylerinde gebelikle ilgili bir artış olmaması ve hatta ilk trimesterden itibaren gebe olmayanlara göre daha düşük düzeylerde seyretmesi, bu hormonun glukoz metabolizmasını pek fazla etkilemediğini düşündürmektedir.
c-Glukokortikoidler: Gebelik süresince anne kortizolü sürekli bir artış göstermekte ancak gün içerisindeki ritmi önemli ölçülerde değişmemektedir. Farmakokinetik araştırmalar kortizol yarılanma ömründe uzama olduğunu ve atılımının yavaşladığını göstermekte ve bu faktörler serbest kortizol artışından sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca östrojen artışının sonucu olarak özellikle son trimesterde gözlenen yüksek transkortin (kortizol bağlayıcı protein) düzeyleri de plazmada bağlı kortizol düzeyini arttırmaktadır. Yağ hücrelerinde insülin reseptör etkileşimini azaltan kortizol, insülin karşıtı bir hormondur ve glukoz intoleransına yol açmaktadır. Plasental ve plasenta dışı salgılanan bütün bu hormonlar gebeliğin değişen dönemlerinde farklı etkiler göstermektedir. İlk trimesterde progesteron ve hCG’nin etkileri baskın iken, HPL aktivitesi giderek artmaktadır. Sonuç olarak son trimesterde tepe düzeyine ulaşan bir insülin direnci oluşmaktadır