Aksiyel spondiloartritin (axSpA) tedavisinde amaç;

• İnflamasyonu baskılamak,
• Ağrı ve tutukluğu azaltmak,
• Fonksiyonel kapasiteyi korumak,
• Yapısal hasarı ve yeni kemik oluşumunu yavaşlatmak,
• Yaşam kalitesini artırmaktır.

Tedavi, non-radyografik aksiyel SpA (nr-axSpA) ve radyografik aksiyel SpA (Ankilozan Spondilit) için büyük ölçüde benzerdir.

Tedavi Algoritması

Tanı
      │
      ▼
Hasta eğitimi + Egzersiz + Sigarayı bırakma
      │
      ▼
NSAİİ (≥2 farklı NSAİİ)
      │
      ├──────────────► Remisyon
      │
      ▼
Yüksek hastalık aktivitesi
(BASDAI ≥4 veya ASDAS ≥2.1)
+
Objektif inflamasyon
(CRP↑ / MR aktif sakroiliit)
      │
      ▼
Biyolojik veya hedefe yönelik tedavi
      │
 ┌──────────┬─────────────┬─────────────┐
 │          │             │
TNF-i     IL-17-i      JAK inhibitörü

1. NSAİİ (Birinci Basamak)

İlk seçenektir.

En az iki farklı NSAİİ, yeterli doz ve sürede (genellikle toplam ≥4 hafta) denenmelidir.

Kullanılan ilaçlar

Etkileri

• Ağrı azalır
• Tutukluk azalır
• CRP düşebilir
• Fonksiyon düzelir

Not: Sürekli NSAİİ kullanımının radyografik progresyonu azaltabileceğine dair çalışmalar olsa da bu konuda kanıtlar kesin değildir.

2. Glukokortikoidler

Sistemik kortikosteroidler, saf aksiyel hastalıkta rutin önerilmez.*****

Kullanım alanları

• Periferik artrit
• Lokal eklem enjeksiyonu
• Entezit enjeksiyonu (uygun seçilmiş olgularda)

3. Konvansiyonel DMARD’lar (csDMARD)

TUS Notu: İzole aksiyel tutulumda csDMARD’ların yeri yoktur.

4. TNF-α İnhibitörleri

İlk biyolojik seçeneklerden biridir.

İlaçlar

Avantajları

• CRP hızla düşer
• MR inflamasyonu azalır
• BASDAI ve ASDAS düzelir
• Üveitte (özellikle monoklonal antikorlar) etkilidir
• İnflamatuvar bağırsak hastalığında monoklonal antikorlar tercih edilir

İstisna: Etanersept üveit ve İBH üzerinde monoklonal antikorlara göre daha az etkilidir.

5. IL-17 İnhibitörleri

İlaçlar

Avantajlar

• TNF başarısızlığında etkili
• Psöriyaziste çok başarılı
• Entezitte güçlü etki

Dikkat

İnflamatuvar bağırsak hastalığını kötüleştirebilir; aktif Crohn hastalığında genellikle tercih edilmez.

6. JAK İnhibitörleri

Oral hedefe yönelik sentetik DMARD’lardır.

Kullanım

• TNF veya IL-17 inhibitörü başarısızsa
• Bazı olgularda ilk biyolojik yerine de düşünülebilir (rehber ve hasta özelliklerine göre)

Yan etkiler

• Herpes zoster
• Venöz tromboembolizm riski
• Kardiyovasküler olay riski (seçilmiş hastalarda)
• Lipid artışı

İlaç Seçiminde Eşlik Eden Hastalıklar

Hastalık Aktivitesinin İzlenmesi

BASDAI; Bath

Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAI), ankilozan spondilit (AS) ve diğer aksiyal spondiloartrit (axSpA) türlerine sahip hastalarda hastalık aktivitesini ve tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılan, geçerliliği kanıtlanmış, kendi kendine uygulanan bir ankettir. ≥4 → aktif hastalık*******

ASDAS-CRP

C-Reaktif Protein (CRP) içeren Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite Skoru

Tedavi Başarısızlığı

Primer yanıtsızlık:

• İlk biyolojik etkisiz.
• Farklı etki mekanizmasına geçiş (ör. TNF → IL-17 veya JAK) düşünülebilir.

Sekonder yanıtsızlık:

• Başlangıçta yanıt var, sonra kayıp gelişir.
• Aynı sınıfta başka bir ajan veya farklı mekanizma seçilebilir.

Gebelik

TUS İçin Yüksek Verimli Bilgiler

• İlk basamak tedavi: NSAİİ + egzersiz.
• İzole aksiyel hastalıkta metotreksat ve sulfasalazinin etkinliği yoktur (sulfasalazin yalnızca periferik artritte düşünülebilir).
• Biyolojik tedaviye geçiş için yüksek hastalık aktivitesi (BASDAI ≥4 veya ASDAS ≥2.1) ve objektif inflamasyon kanıtı (CRP yüksekliği ve/veya aktif MR bulgusu) önemlidir.
• Tekrarlayan üveit veya Crohn hastalığında: monoklonal TNF inhibitörleri tercih edilir; etanersept bu eşlik eden durumlarda daha az etkilidir.
• Psöriyazisi belirgin olan hastalarda: IL-17 inhibitörleri güçlü bir seçenektir.
• Crohn hastalığında: IL-17 inhibitörleri dikkatle kullanılmalı, aktif hastalıkta genellikle tercih edilmemelidir.
• JAK inhibitörleri, biyolojik tedaviye yanıt alınamayan veya uygun seçilmiş hastalarda etkili oral hedefe yönelik tedavilerdir.

Soru

28 yaşında HLA-B27 pozitif erkek hasta, 5 yıldır aksiyel spondiloartrit nedeniyle izlenmektedir. BASDAI skoru 6,2; CRP yüksek ve sakroiliak MR’da aktif inflamasyon mevcuttur. Naproksen ve etorikoksib tedavilerine rağmen yakınmaları sürmektedir. Hastanın öyküsünde tekrarlayan anterior üveit ve Crohn hastalığı bulunmaktadır.

Aşağıdaki tedavi seçeneklerinden hangisi bu hasta için en uygun biyolojik ajandır?

A) Etanersept
B) Secukinumab
C) İxekizumab
D) Adalimumab
E) Sulfasalazin

Doğru cevap: D) Adalimumab

Açıklama: Hastada hem aksiyel SpA hem de tekrarlayan üveit ve Crohn hastalığı vardır. Bu kombinasyonda en uygun seçenek, hem aksiyel hastalık hem üveit hem de Crohn üzerinde etkinliği kanıtlanmış monoklonal TNF-α inhibitörüdür. Adalimumab bu özellikleri taşır. Etanersept aksiyel hastalıkta etkili olsa da üveit ve Crohn üzerindeki etkinliği daha düşüktür. IL-17 inhibitörleri aksiyel SpA ve psöriyaziste etkili olmakla birlikte Crohn hastalığını alevlendirebilir. Sulfasalazin ise izole aksiyel tutulum için etkili değildir.