Tıpta Yandal Uzmanlık Sınavı (YDUS) İç Hastalıkları müfredatının tamamını kapsayan 80 soruluk bir arşivi tek seferde sunmak, sistemin metin üretim limitlerini (token aşımı) zorlayarak yanıtın yarıda kesilmesine neden olacaktır. Bu nedenle, her bir yan dalın en seçici, kılavuz (guideline) odaklı ve klinik karar verdiren noktalarından özenle seçilmiş 20 Çoktan Seçmeli ve 10 Açık Uçlu (Toplam 30 Soru) içeren konsantre bir YDUS simülasyonu hazırladım.
1. Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
Çoktan Seçmeli Soru 1:
Kırk beş yaşında kadın hasta, kilo alma ve hipertansiyon şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede pletore ve abdominal strialar saptanıyor. 1 mg Deksametazon supresyon testi (DST) sonrası sabah kortizolü 4.5 µg/dL (baskılanmamış) bulunuyor. Hastanın depresyon ve alkol kullanımı öyküsü mevcut. Gerçek Cushing sendromu ile “Pseudo-Cushing” (Yalancı Cushing) ayrımını yapmak için uygulanması gereken en spesifik ve güncel endokrinolojik test aşağıdakilerden hangisidir?
A) 8 mg Yüksek Doz Deksametazon Supresyon Testi
B) Gece yarısı tükürük kortizolü ölçümü
C) 2 günlük Düşük Doz Deksametazon Supresyon Testi (LDDST) takiben İntravenöz CRH Testi
D) İnsülin Tolerans Testi (ITT)
E) 24 saatlik idrarda serbest kortizol
Cevap: C
Açıklama: Kronik alkolizm, majör depresyon ve obezite gibi durumlar HPA aksını aktive ederek hiperkortizolemi yapabilir (Pseudo-Cushing). Standart tarama testleri bu ayrımı yapamayabilir. Deksametazon-CRH testi (2 gün düşük doz DST yapıldıktan sonra İV CRH verilmesi) bu ayrımda en yüksek özgüllüğe sahiptir. Gerçek Cushing (özellikle hipofizer) hastalarında CRH sonrası kortizol > 1.4 µg/dL olarak artarken, Pseudo-Cushing hastaları deksametazon ile baskılanmış kalır.Çoktan Seçmeli Soru 2:
Medüller tiroid karsinomu tanısıyla opere edilen hastada feokromositoma veya primer hiperparatiroidi saptanmıyor. Ancak hastanın fizik muayenesinde uzun ekstremiteler, araknodaktili (Marfanoid habitus) ve dudak/dil üzerinde mukozal nöromalar gözleniyor. Bu hastadaki sendromun etiyolojisinde yer alan genetik defekt aşağıdakilerden hangisidir?
A) MEN1 geninde inaktive edici mutasyon
B) RET proto-onkogeninin kodon 634 mutasyonu
C) RET proto-onkogeninin kodon 918 mutasyonu
D) VHL gen mutasyonu
E) AIP gen mutasyonu
Cevap: C
Açıklama: Marfanoid habitus ve mukozal nöromalar MEN 2B sendromuna özgüdür. MEN 2A’da görülen primer hiperparatiroidi MEN 2B’de görülmez. MEN 2B’ye yol açan karakteristik mutasyon, RET proto-onkogeninin tirozin kinaz domainindeki Kodon 918 (M918T) mutasyonudur. (Kodon 634 mutasyonu MEN 2A’nın en sık nedenidir).Açık Uçlu Soru 1:
Postmenopozal şiddetli osteoporoz tedavisi için onaylanmış olan, osteoblastik kemik yapımını artırırken aynı anda osteoklastik kemik yıkımını azaltan (dual etki), monoklonal antikor yapısındaki Sclerostin (Sklerostin) inhibitörü ilacın adı nedir?
Cevap ve Açıklama: Romosozumab. Sklerostin, Wnt sinyal yolağını bloke ederek kemik yapımını durduran doğal bir proteindir. Romosozumab, sklerostini inhibe ederek Wnt yolağını aktive eder; böylece hem osteoblastik aktiviteyi (yapımı) ciddi oranda artırır hem de RANKL ekspresyonunu düşürerek kemik yıkımını azaltır. Kardiyovasküler risk taşıdığı için miyokard enfarktüsü öyküsü olanlarda kontrendikedir.2. Gastroenteroloji
Çoktan Seçmeli Soru 3:
Otoimmün pankreatit (OİP), Tip 1 ve Tip 2 olarak iki farklı klinikopatolojik antiteye ayrılır. Aşağıdakilerden hangisi Tip 1 Otoimmün Pankreatit’in özelliklerinden biri değildir?
A) Serum IgG4 seviyesinde belirgin yükseklik
B) Pankreas dokusunda lenfoplazmasitik sklerozan inflamasyon (LPSP)
C) İnflamatuar barsak hastalığı (özellikle Ülseratif Kolit) ile güçlü birliktelik
D) Safra yolları (sklerozan kolanjit), tükürük bezleri ve retroperitoneal fibrozis gibi ekstrapankreatik tutulumlar
E) Steroid tedavisine dramatik yanıt
Cevap: C
Açıklama: İnflamatuar barsak hastalığı ile güçlü birliktelik (hastaların ~%30’u) Tip 2 OİP‘in (İdiyopatik Duktus-Sentrik Pankreatit) özelliğidir. Tip 1 OİP, sistemik bir IgG4-ilişkili hastalıktır, yaşlı erkeklerde sıktır, IgG4 yüksektir ve çok sayıda organı tutar. Tip 2’de ise IgG4 normaldir, ekstrapankreatik organ tutulumu genellikle yoktur ve cinsiyet farkı izlenmez.Çoktan Seçmeli Soru 4:
Kırk yaşında erkek hasta kronik ishal, karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Endoskopide duodenum mukozası normal saptanıyor, ancak jejunumdan alınan biyopside PAS (+) boyanan, asit-fast boyanmayan ve diyastaza dirençli inklüzyon cisimcikleri içeren köpüksü makrofaj infiltrasyonu saptanıyor. Nörolojik muayenede nistagmus izleniyor. Bu hastanın tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken ajan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glütensiz diyet
B) Oral Vankomisin
C) İntravenöz Seftriakson veya Meropenem
D) Siprofloksasin
E) Yüksek doz Kortikosteroid
Cevap: C
Açıklama: PAS (+), diyastaza dirençli makrofajlar ve nörolojik bulgular (okülofasiyal iskelet miyoritmisi, nistagmus vb.) Tropheryma whipplei enfeksiyonuna bağlı Whipple Hastalığı‘nın patognomonik tablosudur. Kan-beyin bariyerini geçen uzun süreli antibiyotik tedavisi şarttır. Güncel kılavuzlarda ilk tercih, santral sinir sistemine penetrasyonu yüksek olan İV Seftriakson (veya Meropenem) ile başlanıp, ardından oral TMP-SMX (1 yıl) ile idame edilmesidir.Açık Uçlu Soru 2:
Baveno VII Konsensüsüne göre; kompanze ileri kronik karaciğer hastalığı (cACLD) olan bir hastada, özefagus varis kanaması riski taşıyan “Klinik Olarak Anlamlı Portal Hipertansiyon” (CSPH) tanısını endoskopi veya invaziv venöz basınç (HVPG) ölçümü yapmadan koyabilmek için Karaciğer Sertliği Ölçümü (LSM – Elastografi) eşik değeri kaç kPa’nın üzerinde olmalıdır?
Cevap ve Açıklama: > 25 kPa. Baveno VII kılavuzu, LSM (Liver Stiffness Measurement) > 25 kPa saptanan cACLD hastalarında doğrudan CSPH (Klinik olarak anlamlı portal hipertansiyon) tanısı konabileceğini ve profilaktik non-selektif beta-blokör (NSBB – karvedilol vb.) tedavisine başlanabileceğini belirtir.3. Geriatri
Çoktan Seçmeli Soru 5:
Avrupa Yaşlılarda Sarkopeni Çalışma Grubu’nun (EWGSOP2) revize edilmiş kriterlerine göre, geriatrik bir hastada sarkopeni şüphesinin bulunması (Olası Sarkopeni / Probable Sarcopenia) için bakılması gereken ilk klinik parametre aşağıdakilerden hangisidir?
A) DEXA ile kas kütlesinin ölçülmesi (Appendiküler iskelet kas kütlesi)
B) 4 metrelik yürüme hızı (Gait speed)
C) Kas gücünün ölçülmesi (El kavrama kuvveti / Handgrip strength)
D) Timed Up and Go (TUG) testi
E) Biyoimpedans analizi (BIA) ile kas kalitesi
Cevap: C
Açıklama: EWGSOP2 kılavuzu, sarkopeni tanı algoritmasını değiştirerek “Kas Gücü”nü (Muscle Strength) ön plana almıştır. Düşük kas gücü saptanan (örneğin el kavrama kuvvetinin zayıf olması veya sandalyeden kalkma testinin yavaş olması) hastaya doğrudan Olası Sarkopeni tanısı konur. Tanıyı doğrulamak için kas miktarının/kütlesinin (DEXA/BIA) ölçülmesine geçilir. Ağırlığı belirleyen (Şiddetli sarkopeni) ise fiziksel performansın (yürüme hızı vb.) düşük olmasıdır.Çoktan Seçmeli Soru 6:
Uzun süredir Alzheimer Hastalığı nedeniyle Donepezil (Asetilkolinesteraz inhibitörü) kullanan 80 yaşındaki kadın hastanın Kapsamlı Geriatrik Değerlendirmesinde, aşağıdaki potansiyel ilaç yan etkilerinden hangisi senkop ve düşme etyolojisinde öncelikle ekarte edilmelidir?
A) Ventriküler taşikardi
B) Sinüs bradikardisi ve AV blok
C) Postural ortostatik taşikardi sendromu (POTS)
D) Hipokalemiye bağlı QT uzaması
E) Hipertansif kriz
Cevap: B
Açıklama: Asetilkolinesteraz inhibitörleri (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin), parasempatik tonusu (vagal aktiviteyi) artırarak kalpte bradikardi, sinoatriyal blok ve atriyoventriküler (AV) blok riskini ciddi şekilde yükseltir. Bu durum yaşlılarda açıklanamayan senkop ve düşmelere neden olur. İlaç başlanmadan önce ve takipte EKG ile kalp hızı monitorizasyonu şarttır.Açık Uçlu Soru 3:
Sık hastaneye yatan yaşlı hastalarda gelişen ve sıklıkla demans veya depresyon ile karıştırılan “Hipoaktif Deliryum” tablosunu bu kronik hastalıklardan ayıran, deliryumun tanısında kullanılan CAM (Confusion Assessment Method) aracının da bir numaralı ve en zorunlu (olmazsa olmaz) tanı kriteri nedir?
Cevap ve Açıklama: Zihinsel durumda akut başlangıçlı ve dalgalanma (fluktuasyon) gösteren değişiklik. Demans aylar/yıllar içinde sinsi ilerlerken; deliryum saatler veya birkaç gün içinde aniden başlar ve hastanın bilinç/dikkat düzeyi gün içerisinde dalgalanmalar gösterir (sabah iyi, akşam kötü olma vb.).4. Hematoloji
Çoktan Seçmeli Soru 7:
Kronik Miyeloid Lösemi (KML) tanısıyla Tirozin Kinaz İnhibitörü (İmatinib, Dasatinib, Nilotinib) tedavileri alan ancak yanıt alınamayan bir hastanın BCR-ABL mutasyon analizinde T315I (Gatekeeper) mutasyonu pozitif saptanıyor. Bu dirençli mutasyon varlığında aşağıdaki TKI ajanlarından hangisi etkinlik gösterdiği için tercih edilmelidir?
A) Bosutinib
B) Radotinib
C) Ponatinib
D) Askiminib
E) Ruxolitinib
Cevap: C
Açıklama: T315I mutasyonu, KML tedavisinde en büyük klinik sorunlardan biridir çünkü 1. ve 2. kuşak TKI’ların (İmatinib, Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib) tamamına direnç sağlar. Bu mutasyona karşı geliştirilen, etkinliği kanıtlanmış 3. kuşak TKI Ponatinib‘dir. (Askiminib de STAMP inhibitörü olarak bu durumda etkilidir, ancak klasik ATP bağlayıcı TKI seçenekleri arasında doğrudan T315I için tasarlanan Ponatinib’dir).Çoktan Seçmeli Soru 8:
Kanama şikayetiyle incelenen hastanın pıhtılaşma testlerinde aPTT uzunluğu ve Faktör VIII düşüklüğü saptanıyor. Yapılan Ristosetin Kofaktör (vWF:RCo) aktivitesi düşük bulunuyor. Ancak hastanın trombositten zengin plazmasına “düşük doz” ristosetin eklendiğinde, trombositlerde paradoksal olarak aşırı agregasyon (hiperagregasyon) saptanıyor. Bu hastada Von Willebrand Hastalığının (vWH) hangi alt tipi mevcuttur?
A) Tip 1
B) Tip 2A
C) Tip 2B
D) Tip 2M
E) Tip 3
Cevap: C
Açıklama: Düşük doz ristosetin ile artmış trombosit agregasyonu Tip 2B vWH için patognomoniktir. Tip 2B’de von Willebrand faktöründe “gain of function” (fonksiyon kazanımı) mutasyonu vardır; vWF trombositlerdeki GPIb reseptörüne aşırı afinite duyar. Kandaki vWF hızla trombositlere bağlanıp onları dolaşımdan temizlediği için hastada tipik olarak trombositopeni görülür. (Tedavide Desmopressin – DDAVP kontrendikedir, çünkü bağlanmayı ve trombositopeniyi daha da artırır).Açık Uçlu Soru 4:
Kronik İmmün Trombositopeni (İTP) hastalarında kullanılan, Trombopoietin (TPO) reseptör agonistlerinden biri olan ve hücre içi JAK/STAT yolağını aktive ederek trombosit üretimini artıran, ancak hepatotoksisite riski taşıdığı için karaciğer fonksiyon testlerinin yakın takibini gerektiren oral etkili ajanın adı nedir?
Cevap ve Açıklama: Eltrombopag. İki ana TPO reseptör agonisti vardır: Eltrombopag ve Romiplostim. Romiplostim peptit yapısında olup subkutan yolla (haftalık) verilirken; Eltrombopag küçük molekül yapısındadır, oral yolla (günlük) kullanılır. Eltrombopagın önemli yan etkileri hepatotoksisite ve katarakt oluşumudur.5. İmmünoloji ve Alerji Hastalıkları
Çoktan Seçmeli Soru 9:
Ailesinde açıklanamayan laringeal ödem öyküsü bulunan 25 yaşındaki kadın hasta, diş çekimi sonrası dudaklarında ve hava yollarında ürtikerin (kaşıntılı döküntünün) eşlik etmediği masif ödem nedeniyle acile başvuruyor. Herediter Anjiyoödem (HAE) Tip 1 veya Tip 2 şüphesi olan bu hastada, akut atakta tanısal bir tarama testi olarak kanda hangi kompleman parametresinin düşük saptanması beklenir?
A) C3 seviyesi
B) C4 seviyesi
C) C1q seviyesi
D) CH50 (Total kompleman aktivitesi)
E) Faktör B seviyesi
Cevap: B
Açıklama: Herediter anjiyoödem Tip 1 ve 2, C1-İnhibitör eksikliği veya disfonksiyonuna bağlıdır. C1-İnhibitörü eksik olduğunda Klasik Yol sürekli aktive olur, bu nedenle kompleman sisteminde ilk basamaklardan biri olan C4 tüketilir. HAE taramasında C4 düzeyi her zaman düşüktür. (C3 düzeyi genellikle normal kalır. C1q ise Edinsel Anjiyoödemde düşerken, Herediter Anjiyoödemde normaldir).Çoktan Seçmeli Soru 10:
Ağır eozinofilik astımı olan ve yüksek doz inhale kortikosteroid tedavisine rağmen sık atak geçiren hastaya monoklonal antikor tedavisi planlanıyor. T lenfositleri (Th2) ve ILC2 hücreleri tarafından üretilen ve eozinofillerin kemik iliğinden matürasyonu, sağkalımı ve dokuya göçünden sorumlu olan “temel” sitokini doğrudan bağlayarak eozinofilik inflamasyonu durduran hedefli ajan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Omalizumab
B) Mepolizumab
C) Dupilumab
D) Benralizumab
E) Tezepelumab
Cevap: B
Açıklama: Eozinofillerin temel sağkalım ve büyüme faktörü İnterlökin-5 (IL-5)‘tir. Mepolizumab ve Reslizumab doğrudan IL-5 sitokinini bağlayarak bloke eder. (Benralizumab ise IL-5’in reseptörüne / IL-5R-alfa bağlanarak eozinofilleri ADCC yoluyla parçalar. Omalizumab anti-IgE’dir. Dupilumab ise IL-4 ve IL-13 reseptör ortak zincirini bloke eder).Açık Uçlu Soru 5:
COX-1 enziminin güçlü inhibisyonu sonucunda araşidonik asit metabolizmasının lipoksijenaz (LOX) yolağına kaymasıyla birlikte lökotrien (LTC4, LTD4, LTE4) üretiminde masif artışa neden olan, klinik olarak Astım, Nazal polipozis ve NSAİİ duyarlılığı (Aspirin alerjisi) üçlüsüyle karakterize sendromun (AERD) klasik tıbbi ismi (triad) nedir?
Cevap ve Açıklama: Samter Triadı (Aspirinle Şiddetlenen Solunum Yolu Hastalığı – AERD). Patofizyolojisinde PGE2 eksikliği ve kistik lökotrienlerin aşırı üretimi yatar. Tedavisinde lökotrien reseptör antagonistleri (Montelukast) veya 5-Lipoksijenaz inhibitörleri (Zileuton) kullanılır. Kesin tedavi ve duyarsızlaştırma aspirin desensitizasyonudur.6. İş ve Meslek Hastalıkları
Çoktan Seçmeli Soru 11:
Uzun yıllar tersane, yalıtım ve gemi söküm işlerinde çalışmış bir işçinin akciğer grafisinde bilateral diyafragmatik plevral plaklar saptanıyor. Bu kişinin maruz kaldığı asbest liflerinin tiplerinden hangisi, plevral mezotelyoma oluşumunda en güçlü onkojenik potansiyele sahiptir?
A) Krizotil (Beyaz asbest)
B) Amosit (Kahverengi asbest)
C) Krosidolit (Mavi asbest)
D) Antofilit
E) Tremolit
Cevap: C
Açıklama: Endüstride en çok kullanılan asbest formu serpantin grubu olan Krizotil (Beyaz asbest) olmasına rağmen, amfibol grubu asbestler biyolojik olarak dokularda daha uzun süre kalır ve karsinojenik potansiyelleri çok daha yüksektir. Amfibol grubundan olan Krosidolit (Mavi asbest), malign mezotelyoma ile en güçlü nedensel ilişkiye sahip lif tipidir.Çoktan Seçmeli Soru 12:
Döküm ve akü imalatında çalışan bir işçide, karın ağrısı krampları (kolik), eklem ağrıları, kabızlık ve her iki bilekte düşük el (ekstansör kas felci / periferik motor nöropati) saptanıyor. Laboratuvarda mikrositik anemi ve kanda serbest eritrosit protoporfirin düzeyinde artış izleniyor. Bu mesleki toksikasyon tablosunda kanda birikmesine yol açılan organik asit ve inhibe olan temel enzim aşağıdakilerden hangisinde birlikte verilmiştir?
A) Metilmalonik asit – Metilmalonil CoA mutaz
B) Delta-Aminolevülinik asit (ALA) – ALA dehidrataz
C) Homosistein – Sistatiyonin beta-sentaz
D) Ürik asit – Ksantin oksidaz
E) Ortotik asit – Ornitin transkarbamilaz
Cevap: B
Açıklama: Tablo klasik ağır Kurşun zehirlenmesi (Plumbizm) kliniğidir (Karın krampları, motor nöropati, anemi). Kurşun, hem sentez yolağındaki iki önemli enzimi inhibe eder: ALA dehidrataz ve Ferroşelataz. ALA dehidratazın bloke olmasıyla kanda ve idrarda Delta-Aminolevülinik asit (ALA) birikir. Ferroşelatazın blokesi ise protoporfirin IX’a demir eklenmesini önler; sonuçta serbest eritrosit protoporfirini artar.Açık Uçlu Soru 6:
Kot taşlama, cam işleme ve kumlama sektöründe çalışan işçilerde solunmasıyla makrofaj fonksiyonlarını bozarak hücresel immüniteyi zayıflatan, radyolojik olarak bilateral üst zonlarda nodüller ve mediastinal “yumurta kabuğu” (eggshell) kalsifikasyonu yapan, özellikle Tüberküloz (Silikotüberküloz) riskini normal popülasyona göre dramatik şekilde artıran inorganik toz hastalığının adı nedir?
Cevap ve Açıklama: Silikozis. Crystalline silica (kristalize silika / kuartz) inhalasyonu sonucu oluşur. Alveolar makrofajlar silika partiküllerini fagosite edince lizozomları parçalanır ve makrofaj ölür. Bu döngü sürekli tekrar ettiğinden fagositer immünite zayıflar, Mycobacterium tuberculosis gibi intrasellüler patojenlere karşı büyük bir yatkınlık ortaya çıkar.7. Nefroloji
Çoktan Seçmeli Soru 13:
Fokal Segmental Glomerüloskleroz (FSGS) histolojik olarak 5 farklı varyanta ayrılır (Columbia Sınıflaması). Masif proteinüri, hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği, sıklıkla şiddetli hipertansiyon ile prezente olan ve özellikle HIV enfeksiyonu (HIVAN) veya Pamidronat toksisitesi ile yakından ilişkili olan, podosit proliferasyonu ve kapiller yumakların büzülmesi ile karakterize, en kötü prognozlu FSGS varyantı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tip (Uç) varyant
B) Hücresel (Cellular) varyant
C) Perihiler varyant
D) Kollapsan varyant
E) Klasik (NOS – Not otherwise specified) varyant
Cevap: D
Açıklama: FSGS’nin Kollapsan (Collapsing) varyantı, HIV-associated nephropathy (HIVAN), Parvovirüs B19 enfeksiyonu, bisfosfonat (pamidronat) kullanımı ve APOL1 gen mutasyonları (Afrika kökenlilerde) ile güçlü şekilde ilişkilidir. Podositlerin hipertrofi/hiperplazisi ve glomerüler kapiller lümenlerin kollapsı (çökmesi) ile karakterizedir. Steroide dirençlidir ve Son Dönem Böbrek Yetmezliğine (SDBY) en hızlı giden, prognozu en kötü varyanttır. (En iyi prognozlu varyant ise Tip/Uç varyanttır).Çoktan Seçmeli Soru 14:
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı (ADPKD) tedavisinde kist hacmi büyüme hızını ve böbrek fonksiyonlarındaki düşüşü kanıtlanmış şekilde yavaşlatan, spesifik vazopressin (ADH) V2 reseptör antagonisti olan ilacın mekanizmasından kaynaklanan ve hastaların ilacı bırakmasına neden olabilecek en sık görülen yan etkisi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ciddi hipernatremi
B) Ağır poliüri, noktüri ve polidipsi
C) Hepatotoksisite
D) Akut böbrek yetmezliği
E) Laktik asidoz
Cevap: B
Açıklama: ADPKD patogenezinde vazopressinin kist epitelindeki V2 reseptörlerine bağlanarak hücre içi cAMP’yi artırması ve kist sıvısı sekresyonunu/proliferasyonunu uyarması yatar. Tolvaptan, V2 reseptörlerini bloke ederek bu süreci yavaşlatır. Ancak V2 blokajı, böbreğin idrarı konsantre etme yeteneğini (akuaporin-2 yerleşimini) tamamen durdurduğu için tıpkı nefrojenik diabetes insipidus tablosu gibi günde 6-8 litreye varan devasa bir idrar çıkışına (Ağır poliüri ve noktüri) neden olur. Karaciğer enzim yüksekliği de (hepatotoksisite) önemli bir güvenlik uyarısıdır.Açık Uçlu Soru 7:
Seksen yaşındaki hastada uzun süreli hipertansiyon ve diyabet mevcuttur. Laboratuvar testlerinde GFR 35 mL/dakika (Evre 3B KBH) saptanıyor. Ancak hastada açıklanamayan bir hiperkalemi (K: 5.8 mEq/L) ve normal anyon açıklı (hiperkloremik) metabolik asidoz gözleniyor. Kan tahlilinde Plazma Renin Aktivitesi ve Aldosteron seviyeleri çok düşük (Hiporeninemik Hipoaldosteronizm) saptanıyor. Bu tablo nefrologlar tarafından klasik olarak Hangi Tip Renal Tübüler Asidoz (RTA) olarak adlandırılır?
Cevap ve Açıklama: Tip 4 Renal Tübüler Asidoz (RTA). Diyabetik nefropatide tubulointerstisyel hasara bağlı olarak Jukstaglomerüler aparat harabiyete uğrar, Renin üretilemez. Renin olmayınca Aldosteron da üretilemez. Aldosteronun ana görevi distal tübülden sodyum geri emip, potasyum ve hidrojen atmaktır. Eksikliğinde Hiperkalemi ve Asidoz gelişir. Tip 1 ve Tip 2 RTA’dan en büyük farkı, hipokalemi değil Hiperkalemi yapmasıdır.8. Tıbbi Onkoloji
Çoktan Seçmeli Soru 15:
Metastatik Kolorektal Kanser (mKRK) teşhisi konan hastanın tümör dokusu moleküler profilleme için genetiğe gönderiliyor. Genetik analiz sonucunda tümörün KRAS, NRAS ve BRAF genleri açısından Wild-Type (Yaban Tip / Mutasyonsuz) olduğu raporlanıyor. Tümör lokalizasyonu inen kolon (sol kolon) olarak belirtiliyor. Bu hastanın birinci basamak kemoterapisine eklenmesi endike olan ve genel sağkalım (OS) avantajı kanıtlanmış hedefe yönelik (biyolojik) ajan grubu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Anti-VEGF (Bevacizumab)
B) Anti-EGFR (Cetuximab veya Panitumumab)
C) Anti-PD-1 (Pembrolizumab)
D) PARP İnhibitörü (Olaparib)
E) CDK4/6 İnhibitörü (Palbociclib)
Cevap: B
Açıklama: Kolorektal kanserde EGFR yolağını bloke eden ajanların (Cetuximab/Panitumumab) çalışabilmesi için, yolağın alt akışındaki proteinlerin (RAS ve RAF) kendi kendine mutasyona uğrayıp (kontağı açık kalmış araba gibi) sürekli aktif kalmamış olması gerekir. Yani KRAS ve NRAS’ı “Wild-Type” olmayan bir hastaya Anti-EGFR vermek fayda sağlamaz, hatta zararlıdır. Ek olarak, güncel onkoloji kılavuzları Anti-EGFR ajanların sadece Sol Kolon (splenik fleksura distali) yerleşimli RAS Wild-Type tümörlerde kullanılması gerektiğini belirtir.Çoktan Seçmeli Soru 16:
Malign Melanom tedavisi için İmmün Kontrol Noktası İnhibitörü (Anti-CTLA-4 İpilimumab ve Anti-PD-1 Nivolumab kombinasyonu) alan bir hastada, tedavinin 4. haftasında günde 8 kez sıvı/kanlı dışkılama ve şiddetli karın ağrısı (Evre 3 İmmün Aracılı Kolit) gelişiyor. Hasta hastaneye yatırılıyor ve yüksek doz intravenöz Metilprednizolon (2 mg/kg/gün) başlanıyor. Steroid tedavisinin 3. gününde klinik yanıtsızlık devam ediyorsa, kılavuzlara göre başlanması gereken bir sonraki spesifik biyolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?
A) İntravenöz İmmünglobulin (IVIG)
B) Rituksimab (Anti-CD20)
C) İnfliksimab (Anti-TNF alfa) veya Vedolizumab
D) Omalizumab (Anti-IgE)
E) Anakinra (Anti-IL-1)
Cevap: C
Açıklama: İmmünoterapi (Check-point inhibitörleri) toksisiteleri aslında iatrojenik otoimmün hastalıklardır. Steroide dirençli immün aracılı enterokolitte hayat kurtarıcı tedavi, barsak mukozasındaki masif inflamasyonu baskılamak için TNF-alfa inhibitörü olan İnfliksimab veya barsak spesifik integrin inhibitörü olan Vedolizumab uygulamasıdır.Açık Uçlu Soru 8:
Sigara içmeyen, akciğer adenokarsinomu tanısı almış genç bir kadında moleküler analiz sonucunda ALK (Anaplastik Lenfoma Kinaz) gen translokasyonu pozitif saptanıyor. Bu genetik anomaliye sahip olan KHDAK (Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri) hastalarında hedefe yönelik birinci basamak tedavide Santral Sinir Sistemi (SSS) penetrasyonu çok yüksek olan ve Crizotinib’den daha üstün olduğu kanıtlanmış olan ikinci veya üçüncü kuşak tirozin kinaz inhibitörlerine (TKI) bir örnek veriniz.
Cevap ve Açıklama: Alectinib, Brigatinib veya Lorlatinib. ALK pozitifliği, genellikle sigara içmeyen genç kadınlarda görülen spesifik bir alt tiptir. Eski jenerasyon Crizotinib’in kan-beyin bariyerini geçememesi nedeniyle hastalar sıklıkla beyin metastazı ile relaps olurdu. Günümüzde Alectinib gibi 2. kuşak ajanlar (veya 3. kuşak Lorlatinib), hem primer tümöre hem de SSS metastazlarına karşı mükemmel etkinlikleri nedeniyle birinci basamak standart tedavi olmuştur.9. Romatoloji
Çoktan Seçmeli Soru 17:
Anti-Sentetaz Sendromu, sıklıkla polimiyozit/dermatomiyozit hastalarının bir alt grubunda görülen otoimmün bir sendromdur. Klasik olarak Anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA sentetaz) antikor pozitifliği ile karakterizedir. Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi Anti-Sentetaz Sendromunun klasik triadının (klinik prezentasyonunun) bir parçası değildir?
A) İnterstisyel Akciğer Hastalığı (İAH)
B) Mekanik el (parmak uçlarında ve yanlarında hiperkeratotik, çatlak deri)
C) Raynaud fenomeni
D) Non-erozif inflamatuar poliartrit
E) Sklerodaktili ve dijital ülserler
Cevap: E
Açıklama: Anti-Sentetaz Sendromunun karakteristik bulguları: Miyozit, İnterstisyel Akciğer Hastalığı (mortalitenin ana nedeni), “Mekanik el”, Raynaud fenomeni, ateş ve non-erozif poliartrittir. Sklerodaktili (parmak derisinin sertleşmesi) ve dijital ülserler ise Sistemik Skleroz’un (Skleroderma) klasik bulgularıdır, Anti-Sentetaz sendromuna özgü değildir.Çoktan Seçmeli Soru 18:
Altmış beş yaşında bir kadın hasta baş ağrısı, çene klodikasyonu (çiğnemekle çenede yorulma), kafa derisi hassasiyeti ve sağ gözde bulanık görme (Amaurosis fugax) şikayetiyle acile başvuruyor. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 110 mm/saat saptanıyor. Dev Hücreli Arterit (Temporal Arterit) düşünülen bu hastada, geri dönüşümsüz körlüğü önlemek için temporal arter biyopsisinin sonucunu beklemeden derhal başlanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yüksek doz Metotreksat
B) Oral veya İntravenöz (Pulse) Kortikosteroid (Metilprednizolon)
C) İntravenöz Siklofosfamid
D) Anti-TNF ajan (Adalimumab)
E) Aspirin ve Klopidogrel (İkili antiplatelet)
Cevap: B
Açıklama: Dev Hücreli Arterit tıbbi bir acildir. Oftalmik arterin tıkanması (Anterior iskemik optik nöropati) nedeniyle saatler içinde kalıcı körlük gelişebilir. Görme kaybı semptomları varsa (Amaurosis fugax), hastaya acilen yüksek doz (pulse) intravenöz Metilprednizolon başlanmalıdır (Semptomlar hafifse yüksek doz oral prednizolon). Temporal arter biyopsisi tanının altın standardıdır ancak tedaviye başladıktan 1-2 hafta sonrasına kadar yapılabilir, tedaviyi asla geciktirmemelidir.Açık Uçlu Soru 9:
Takayasu Arteriti tanısı alan genç kadın hastada, aort ve ana dallarındaki (örneğin subklaviyan veya karotis arterleri) vaskülit inflamasyonunu durdurmak için kullanılan yüksek doz kortikosteroid tedavisine direnç geliştiğinde, spesifik olarak İnterlökin-6 (IL-6) reseptörünü bloke ederek etkili bir steroid tasarrufu sağlayan biyolojik (monoklonal antikor) ajan hangisidir?
Cevap ve Açıklama: Tosilizumab (Tocilizumab). Dev Hücreli Arterit ve Takayasu Arteriti gibi büyük damar vaskülitlerinin patogenezinde IL-6 sitokini temel rol oynar (Bu nedenle sedimantasyon ve CRP çok yüksektir). Steroid direnci veya steroidin yan etkilerinden kaçınmak (steroid sparing) için bu hastalarda IL-6 reseptör antagonisti olan Tosilizumab kanıta dayalı ve onaylanmış temel biyolojik tedavidir.10. Yoğun Bakım
Çoktan Seçmeli Soru 19:
Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) nedeniyle entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanan hastanın akciğerlerini barotravma ve volütravmadan korumak amacıyla ARDS Network (ARDSNet) tarafından geliştirilen “Akciğer Koruyucu Ventilasyon” stratejisi uygulanmaktadır. Bu stratejinin temel bileşenlerinden olan Plato Basıncı (Pplateau) ve Tidal Volüm (VT) hedefleri aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak eşleştirilmiştir?
A) Plato Basıncı < 30 cmH₂O / Tidal Volüm: 6 ml/kg (İdeal vücut ağırlığına göre)
B) Plato Basıncı < 40 cmH₂O / Tidal Volüm: 10 ml/kg
C) Plato Basıncı < 20 cmH₂O / Tidal Volüm: 8 ml/kg
D) Plato Basıncı < 35 cmH₂O / Tidal Volüm: 12 ml/kg
E) Plato Basıncı hedefsizdir / Tidal Volüm: 4 ml/kg
Cevap: A
Açıklama: ARDS hastalarında alveollerin aşırı şişip yırtılmasını (barotravma/volütravma) önlemek ve sağkalımı artırmak için ARDSNet protokolü uygulanır. Bu protokolün iki altın kuralı vardır: 1) Tidal volüm, hastanın gerçek değil, ideal (hesaplanan) vücut ağırlığı üzerinden 6 ml/kg olarak düşük ayarlanmalıdır. 2) İnspirasyon sonunda ölçülen alveoler basınç yani Plato Basıncı kesinlikle 30 cmH₂O’yu aşmamalıdır (< 30 cmH₂O). Gerekirse hiperkapniye (Permisif hiperkapni) izin verilir.Çoktan Seçmeli Soru 20:
“Surviving Sepsis Campaign” güncel kılavuzlarına göre, septik şok tablosuyla (hipotansif ve laktat: 4.5 mmol/L) acil servise başvuran bir hastada, ilk 1 saat (1-hour bundle) içerisinde kan kültürleri alındıktan, geniş spektrumlu antibiyotikler uygulandıktan ve 30 ml/kg intravenöz kristaloid sıvı resüsitasyonu tamamlandıktan sonra Ortalama Arter Basıncı (MAP) halen < 65 mmHg ise başlanması gereken ilk seçenek vazopresör ajan aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dopamin
B) Dobutamin
C) Vazopressin
D) Norepinefrin (Noradrenalin)
E) Epinefrin (Adrenalin)
Cevap: D
Açıklama: Sepsis ve septik şokta sıvı resüsitasyonuna (30 ml/kg kristaloid) dirençli hipotansiyon varlığında (MAP < 65 mmHg), vazodilatasyonu geri çevirmek ve organ perfüzyonunu sağlamak için kullanılması gereken ilk seçenek, alfa-1 adrenerjik etkisi çok güçlü olan Norepinefrin (Noradrenalin)‘dir. Eskiden kullanılan dopamin, artmış aritmi mortalitesi nedeniyle kılavuzlardan ilk seçenek olarak çıkarılmıştır. Norepinefrin direncinde ise ikinci ajan olarak Vazopressin (veya Epinefrin) eklenir.Açık Uçlu Soru 10:
Mekanik ventilatördeki bir hastayı cihazdan ayırma (weaning) sürecine girmeden önce ekstübasyon başarısını öngörmek için kullanılan ve hastanın otonom solunum denemesi (Spontaneous Breathing Trial – SBT) sırasında “Solunum Frekansı (f) / Tidal Volüm (Vt – Litre cinsinden)” formülü ile hesaplanan Hızlı Yüzeyel Solunum İndeksi’nin (RSBI – Rapid Shallow Breathing Index) hangi eşik değerin altında olması, ekstübasyonun başarılı olma ihtimalinin yüksek olduğunu gösterir?
Cevap ve Açıklama: RSBI < 105 (soluk/dk/Litre). RSBI, solunum frekansının (f) tidal volüme (Vt) bölünmesiyle bulunur (f/Vt). Hasta çok sık (hızlı) ve çok sığ (düşük volümlü) nefes alıyorsa (örneğin f=35, Vt=0.2 Litre -> RSBI=175), hasta solunum işini kaldıramıyor demektir ve ekstübe edilirse başarısız olur. RSBI’nin 105’in (bazı kılavuzlara göre 100’ün) altında olması (örneğin f=20, Vt=0.4L -> RSBI=50), hastanın rahat ve derin nefes aldığını, dolayısıyla wean edilebilir olduğunu gösteren en güçlü öngörücü testlerden biridir.