RADYONÜKLİD TEDAVİLER

Radyonüklid tedavi, hedef dokuya seçici olarak giden bir radionüklidin yaydığı iyonizan radyasyon ile terapötik etki oluşturmasıdır.

Temel prensip

• Beta yayıcılar: Daha uzun doku penetrasyonu, klasik terapötik ajanlar
• Alfa yayıcılar: Yüksek LET, kısa menzil, güçlü hücre öldürücü etki
• Auger elektron yayıcılar: Çok kısa menzilli

Etki mekanizması

• DNA hasarı
• Hücre proliferasyonunun baskılanması
• Tümör küçülmesi / ağrı palyasyonu / fonksiyon baskılanması

Başlıca kullanım alanları

• Tiroid hastalıkları
• Kemik metastaz ağrısı
• Nöroendokrin tümörler
• Lenfoma ve bazı hematolojik hastalıklar
• Karaciğere intraarteriyel uygulamalar
• İntrakaviter ve intraartiküler uygulamalar

1. TİROİD HASTALIKLARINDA RADYONÜKLİD TEDAVİ

Tiroid hastalıklarında en klasik ve en önemli ajan:

I-131 (Radyoaktif iyot)

Tiroid follikül hücreleri sodyum-iyot simporteri (NIS) üzerinden iyot tuttuğu için I-131 seçici olarak tiroide gider.

A) Hipertiroidi tedavisi

Endikasyonlar

• Graves hastalığı
• Toksik multinodüler guatr
• Toksik adenom

Mekanizma

• Beta radyasyonu ile follikül hücre destrüksiyonu
• Fonksiyonel tiroid dokusunun ablasyonu

Avantajlar

• Noninvaziv
• Cerrahiye alternatif
• Özellikle erişkinde etkili ve pratik

Dezavantaj / yan etkiler

• Hipotiroidi gelişebilir
• Radyasyon tiroiditi
• Geçici tirotoksikoz artışı
• Graves oftalmopatisini kötüleştirebilir

Kontrendikasyonlar

• Gebelik
• Emzirme

B) Diferansiye tiroid kanseri tedavisi

Kullanım alanları

• Papiller tiroid kanseri
• Folliküler tiroid kanseri

Amaç

• Remnant ablasyonu
• Mikrometastatik hastalığın tedavisi
• Tg takibinin kolaylaştırılması
• Nüks / metastaz tedavisi

Etkili olduğu durum

• Tümörün iyot tutması gerekir

Önemli nokta

Medüller ve anaplastik tiroid kanserinde radyoiyot tedavisi etkili değildir.

Yan etkiler

• Sialadenit
• Kserostomi
• Tat değişikliği
• Kemik iliği baskılanması (yüksek doz)
• Gonadal etkiler
• Sekonder malignite riski (nadir, yüksek kümülatif dozlarda)

2. KEMİK AĞRISI PALYASYONUNDA RADYONÜKLİD TEDAVİ

Özellikle osteoblastik kemik metastazları olan hastalarda kullanılır.

Endikasyon

• Multipl ağrılı kemik metastazları
• Özellikle:
  • Prostat kanseri
  • Meme kanseri
• Bazen diğer osteoblastik metastazlar

Kullanılan başlıca ajanlar

A) Sr-89 klorür

• Kalsiyum analoğu
• Osteoblastik alanlara yerleşir
• Beta yayıcı

B) Sm-153 EDTMP

• Kemik matriksine bağlanır
• Beta yayıcı
• Görüntüleme de yapılabilir

C) Ra-223 diklorür

• Alfa yayıcı
• Özellikle kastrasyon dirençli prostat kanseri + kemik metastazı
• Visseral metastaz yoksa çok önemlidir

Etki

• Ağrının azaltılması
• Analjezik ihtiyacının azaltılması
• Yaşam kalitesinin artırılması
• Ra-223’te bazı hastalarda sağkalım avantajı

Yan etkiler

• Miyelosupresyon
• Geçici ağrı artışı (pain flare)
• Nadir olarak hematolojik toksisite

Sınav ipucu

• Osteoblastik metastaz → radyonüklid ağrı palyasyonu için en uygun
• Ra-223 = alfa yayıcı, prostat kemik metastazında çok yüksek verimli bilgi

3. NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERDE RADYONÜKLİD TEDAVİ

Bu alanda temel kavram:

PRRT = Peptide Receptor Radionuclide Therapy

Nöroendokrin tümörlerde somatostatin reseptörleri varsa, bunları hedefleyen radyoligand verilir.

Kullanılan ajanlar

Lu-177 DOTATATE / DOTATOC

• Somatostatin reseptörüne bağlanır
• Beta yayıcı
• En yaygın PRRT ajanıdır

Daha eski / daha nadir

• Y-90 DOTATOC

Endikasyonlar

• İyi diferansiye gastroenteropankreatik NET
• Somatostatin reseptör pozitif tümörler
• Metastatik / inoperabl olgular

Seçim kriteri

• Ga-68 DOTATATE PET/BT veya benzeri yöntemle reseptör pozitiflik gösterilmesi

Avantajlar

• Tümör kontrolü
• Semptom kontrolü
• Progressyonsuz sağkalımı uzatabilir

Yan etkiler

• Böbrek toksisitesi
• Kemik iliği baskılanması
• Bulantı
• Geç hematolojik toksisite
• Nadir MDS / lösemi

Önemli nokta

PRRT, özellikle somatostatin reseptörü pozitif, iyi diferansiye NET için temel hedefe yönelik radyonüklid tedavidir.

4. HEMATOPOETİK VE LENFOPROLİFERATİF HASTALIKLARDA RADYONÜKLİD TEDAVİ

Bu grupta klasik yaklaşım:

Radyoimmünoterapi

Monoklonal antikor + radionüklid kombinasyonu kullanılır.

Başlıca örnekler

A) Y-90 ibritumomab tiuxetan

• Anti-CD20 monoklonal antikor
• Non-Hodgkin lenfomada kullanılmıştır

B) I-131 tositumomab

• Anti-CD20
• Tarihsel olarak önemlidir

Endikasyonlar

• Özellikle CD20 pozitif B hücreli lenfomalar
• Relaps / refrakter bazı olgular

Etki

• Antikor hedefe bağlanır
• Radyasyon lokal tümör hücre hasarı oluşturur
• Komşu hücrelerde cross-fire etkisi sağlar

Yan etkiler

• Miyelosupresyon
• İnfüzyon reaksiyonları
• Uzun dönemde sekonder MDS/AML riski

Diğer hematolojik alan

Bazı özel durumlarda kemik iliği / hematopoetik sistem hedefli ajanlar veya kondüsyonlama rejimlerinde radyonüklid temelli uygulamalar olabilir; ancak rutin pratikte sınav açısından en önemli başlık lenfomada radyoimmünoterapidir.

5. İNTRAARTERİYEL RADYONÜKLİD TEDAVİ

Burada en önemli konu:

Karaciğer tümörlerinde radyoembolizasyon

Kullanılan ajan

Y-90 mikroküreler

• Rezin veya cam mikroküreler
• Hepatik arter üzerinden verilir

Mantık

Karaciğer tümörleri kanlanmasını büyük ölçüde hepatik arterden, normal karaciğer parankimi ise daha çok portal venden alır. Bu nedenle arter yoluyla verilen mikroküreler tümörde yoğunlaşır.

Endikasyonlar

• Hepatoselüler karsinom
• Karaciğer metastazları
  • Kolorektal metastazlar
  • Seçilmiş diğer metastatik hastalıklar

Amaç

• Tümör küçültme
• Palyasyon
• Bazı olgularda downstaging / bridge to transplant

Uygulama öncesi değerlendirme

• Anjiyografik haritalama
• Tc-99m MAA ile hepatopulmoner şant değerlendirmesi
• Gastrointestinal kaçak riskinin incelenmesi

Komplikasyonlar

• Radyasyon hepatiti
• GIS ülseri (kaçak embolizasyon)
• Kolesistit
• Post-embolizasyon semptomları
• Akciğere yüksek şant varsa radyasyon pnömoniti riski

Sınav ipucu

Y-90 mikroküre radyoembolizasyon = intraarteriyel radyonüklid tedavinin en klasik örneği

6. İNTRAKAVİTER RADYONÜKLİD TEDAVİ

Vücut boşlukları içine terapötik radyonüklid verilmesidir.

Kullanım alanları

• Malign plevral efüzyon
• Peritoneal boşluk
• Kistik lezyonlar
• Bazı özel onkolojik kaviter uygulamalar

Kullanılan ajanlar

Tarihsel ve seçilmiş örnekler:

• P-32
• Au-198
• Y-90
• Bazı kolloid formülasyonlar

Amaç

• Kavite iç yüzeyindeki tümör hücrelerine radyasyon vermek
• Efüzyon kontrolü
• Lokal tümör kontrolü

Avantaj

• Lokal yüksek doz
• Sistemik toksisite görece daha az olabilir

Dezavantaj

• Homojen dağılım sorunu
• Kaçak / sızıntı riski
• Radyasyon irritasyonu

Klinik not

Günümüzde bazı intrakaviter uygulamalar daha sınırlı ve seçilmiş merkezlerde yapılır; tarihsel önemi büyüktür.

7. İNTRAARTİKÜLER RADYONÜKLİD TEDAVİ

Buna:

Radyosinovektomi / radiosinoviyorez

denir.

Sinovyal inflamasyonu baskılamak için eklem içine beta yayıcı ajan verilir.

Endikasyonlar

• Hemofilik artropati
• Romatoid artrit
• Kronik sinovit
• Pigmente villonodüler sinovit gibi bazı dirençli sinovyal hastalıklar

Kullanılan ajanlar

Eklem büyüklüğüne göre değişir:

Büyük eklemler

• Y-90 kolloid

Orta eklemler

• Re-186

Küçük eklemler

• Er-169

Mekanizma

• Sinovyumda radyasyon etkisi
• İnflamatuvar sinovyumun ablasyonu / fibrozisi
• Efüzyon ve ağrının azalması

Avantajlar

• Lokal tedavi
• Cerrahi sinovektomiye alternatif olabilir
• Minimal invaziv

Komplikasyonlar

• Radyasyon sızıntısı
• Cilt nekrozu
• Geçici inflamasyon
• Septik artritten ayırmak gerekir

Sınav ipucu

Y-90 büyük eklem radyosinovektomisinde klasik ajandır.

KARŞILAŞTIRMA TABLOSU

KRİTİK NOKTALAR

1. Tiroid

• I-131, diferansiye tiroid kanserinde ve hipertiroidide kullanılır
• Medüller tiroid kanseri radyoiyot tutmaz

2. Kemik metastazı

• Ra-223, alfa yayıcıdır
• En iyi hedef: osteoblastik metastaz

3. Nöroendokrin tümör

• Lu-177 DOTATATE
• Ön koşul: somatostatin reseptör pozitiflik

4. Lenfoma

• Y-90 ibritumomab tiuxetan = klasik radyoimmünoterapi örneği

5. Karaciğer

• Y-90 mikroküre = radyoembolizasyon

6. Eklem

• Radyosinovektomi
• Büyük eklem: Y-90

KISA ÖZET

Radyonüklid tedaviler seçici radyasyon tedavisidir.

En klasik eşleşmeler:

• Tiroid → I-131
• Kemik ağrı palyasyonu → Sr-89 / Sm-153 / Ra-223
• NET → Lu-177 DOTATATE
• Lenfoma → Y-90 ibritumomab
• Karaciğer intraarteriyel → Y-90 mikroküre
• İntraartiküler → Y-90 radyosinovektomi