Adrenal adenomdan kaynaklanan hiperaldosteronizm aşağıdakilerden hangisidir?
a-Bartter sendromu
b-Nelson sendromu
c-Conn sendromu
d-Cushing sendromu
e-Wollman sendromu
CONN SENDROMU
Primer hiperaldosteronizm olgularının %80’ini oluşturur.
Aldesteron salgılayan bir adenomdur Hiperaldesteronizm ACTH düzeyini etkilemez ve diğer alanları baskılamaz, karşı adrenalde atrofi görülmez. Daha nadiren primer adrenokortikal hiperplazi görülür.
Mineralokortikoid olan aldosteronun otonom aşırı sekresyonuna bağlı olabilir (primer aldosteronizm). Yüksek plazma renin düzeylerine bağlı aşırı aldosteron salınımı (sekonder aldosteronizm) daha sıktır, örneğin hepatik siroz, nefrotik sendrom.
Primer aldosteronizm hemen daima adrenal-kortikal adenom tarafından kaynaklanır.
Etkilere sodyum ve su retansiyonu (bunlar kombine olarak sistemik hipertansiyona yol açar) ve aşırı idrar potasyum kaybı (kardiak aritmi riskine yol açar) dahildir.
Tanı kan elektrolit ölçümleri ile hiper aldosteronizm bulgularının (yüksek Na, düşük K, metabolik alkaloz) belirlenmesine dayanır ve yüksek plazma aldosteron düzeylerinin tespiti ve adrenal kortikal adenomun BT ve MR ile gösterilmesi ile teyit edilir. Plazma renin düzeyi Conn sendromunda düşük ve sekonder hiperaldosteronizmde yüksektir.
Primer hiperaldosteronizm veya Conn sendromu olarak da bilinen primer aldosteronizm ( PA ) , adrenal bezlerden aldosteron hormonunun aşırı üretimini ifade eder , bu da düşük renin seviyeleri ve yüksek tansiyonla sonuçlanır .
Ailede primer hiperaldosteronizm öyküsü ve genç erişkinlik öyküsü varsa ailesel hiperaldosteronizmden şüphelenilmelidir. Açık bir genotipe rağmen fenotipte sıklıkla değişken ifadeler bulunur .
Ailesel hiperaldosteronizmin (FH) üç formu ayırt edilir:
Tip I : İlk kez 1966’da tanımlanan glukokortikoidle baskılanabilir hiperaldosteronizmdir (GSH). Hastalık otozomal dominant bir şekilde kalıtılır ve ACTH’ye bağımlı 11-β-hidroksilaz (CYP11B1) ve anjiyotensin II’ye bağımlı aldosteron sentaz CYP11B2’den oluşan kimerik bir gene dayanır . Sonuç, ACTH’ye bağımlı bir şekilde hatalı bir şekilde aldosteron üreten bir enzimi ifade eden hibrit bir gendir. Terapötik bir seçenek, düşük dozda deksametazon kullanarak ACTH salgısını azaltmaktır
Tip II : Tip II’nin klinik tablosu tip I’den farklı değildir ancak deksametazon ile baskılanamaz. Bu hastalık için spesifik bir genotip henüz tanımlanmamıştır. Tanı aile öyküsüne dayanmaktadır. Kromozom 7 gen lokusu p22’nin gen lokusu ile bir ilişki vardır . Terapi rastlantısal PHA’nınkine karşılık gelir.
Tip III : Bu tip için de henüz tanımlanmış bir genotip bulunmamaktadır. Hayatın ilk on yılında çok erken ortaya çıkması, adrenal bezlerin belirgin iki taraflı hiperplazisi ve çok yüksek serum 18-oksokortizol ve 18-hidroksikortizol seviyeleri (hiperaldosteronizme ek olarak) ile tip II’den farklıdır. Tip I’in aksine bastırılamaz; Deksametazon tedavisi alevlenmeye bile yol açar . Tanımlanan vakada ilaçlı antihipertansif tedavi başarısız oldu, bu nedenle adrenal bezlerin iki taraflı olarak çıkarılması tek küratif tedavi seçeneğiydi. 2012 yılında KCNJ5 potasyum kanalının seçicilik filtresindeki mutasyonların FH tip III’ün genetik nedeni olduğu belirlendi. Aynı genetik değişiklik sporadik aldosteron üreten adenomların yaklaşık %30’unda bulunur.
Bu anormalliğe hiperplazi veya tümörler neden olur . Birçoğunda yorgunluk, potasyum eksikliği ve yüksek tansiyon görülür ; bu durum görme bozukluğuna, kafa karışıklığına veya baş ağrısına neden olabilir
Belirtiler ayrıca şunları içerebilir: kas ağrıları ve zayıflığı, kas spazmları, böbreklerden kaynaklanan bel ve yan ağrı, titreme, karıncalanma hissi , baş dönmesi/baş dönmesi, noktüri ve aşırı idrara çıkma .
Komplikasyonlar arasında felç , miyokard enfarktüsü , böbrek yetmezliği ve anormal kalp ritimleri gibi kardiyovasküler hastalıklar yer alır .
Primer hiperaldosteronizmin birçok nedeni vardır. Vakaların yaklaşık %33’ü aldosteron üreten adrenal adenomdan kaynaklanır ve vakaların %66’sı her iki adrenal bezin genişlemesinden kaynaklanır .
Diğer nadir görülen nedenler arasında adrenal kanser ve ailesel hiperaldosteronizm adı verilen kalıtsal bir bozukluk yer alır .
PA tanısı yetersizdir; Endokrin Derneği, yüksek risk altında olan yüksek tansiyonu olan kişilerin taranmasını önerirken ,diğerleri yüksek tansiyonu olan tüm kişilerin hastalık açısından taranmasını önermektedir.
Tarama genellikle kandaki aldosteron/renin oranının (ARR) engelleyici ilaçlar kapalıyken ölçülmesi ve serum potasyumunun 4’ün üzerinde olmasıyla yapılır ve pozitif sonuçları doğrulamak için ileri testler kullanılır. Kandaki potasyum düşüklüğü klasik olarak birincil hiperaldosteronizmde tanımlansa da , bu durum insanların yalnızca dörtte birinde mevcuttur. Altta yatan nedeni belirlemek için tıbbi görüntüleme yapılır.
Bazı vakalar, adrenal venöz örnekleme (AVS) ile lokalizasyonun ardından adenomun ameliyatla çıkarılmasıyla tedavi edilebilir.
Sadece bir tanesinin büyüdüğü durumlarda tek bir adrenal bez de çıkarılabilir. Her iki bezin büyümesine bağlı vakalarda tedavi tipik olarak spironolakton veya eplerenon gibi aldosteron antagonistleri olarak bilinen ilaçlarla yapılır . Yüksek tansiyon ve düşük tuzlu diyet için DASH diyeti gibi diğer ilaçlara da ihtiyaç duyulabilir
Ailesel hiperaldosteronizmli bazı kişiler steroid deksametazon ile tedavi edilebilir .
Primer aldosteronizm, yüksek tansiyonu olan kişilerin yaklaşık %10’unda mevcuttur
Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. [5] Çoğu zaman 30 ila 50 yaşları arasında başlar. Conn sendromu, adını ilk kez 1955’te adenomları bu durumun nedeni olarak tanımlayan Amerikalı endokrinolog Jerome W. Conn’dan (1907–1994) almıştır .
İnsanlarda sıklıkla çok az semptom görülür veya hiç semptom görülmez. Ara sıra kas zayıflığı, kas spazmları, karıncalanma hissi veya aşırı idrara çıkma görülebilir .
Yüksek tansiyon, kas krampları ( düşük kan kalsiyumuna bağlı olarak nöronların aşırı uyarılması nedeniyle ), kas zayıflığı (hipokalemiye ikincil olarak iskelet kaslarının aşırı uyarılabilirliği nedeniyle) ve baş ağrıları ( düşük kan potasyumu veya yüksek tansiyon nedeniyle) ) görülebilir.
İkincil hiperaldosteronizm genellikle yüksek renin düzeyleriyle ilişkili olan azalmış kalp debisiyle ilişkilidir .
Etyoloji
Bilateral idiyopatik (mikronodüler) adrenal hiperplazi : vakaların %66’sı
Adrenal adenom (Conn hastalığı): Vakaların %33’ü
Primer (tek taraflı) adrenal hiperplazi: vakaların %2’si
Aldosteron üreten adrenokortikal karsinom: vakaların <%1’i
Ailesel Hiperaldosteronizm (FH)
Glukokortikoidle tedavi edilebilir aldosteronizm (FH tip I): vakaların <%1’i
FH tip II (APA veya IHA): vakaların <%2’si
Ektopik aldosteron üreten adenom veya karsinom: vakaların <%0,1’i
Genetik
Adrenal aldosteron üreten adenomu olan kişilerin %40’ında tek bir gende ( KCNJ5 ) somatik fonksiyon kazanımı mutasyonları vardır . Bu gen, daha az sıklıkla da olsa, erken başlangıçlı primer aldosteronizm ve iki taraflı adrenal hiperplazinin kalıtsal vakalarında mutasyona uğrar. Bu mutasyonlar, kortizol salgılayan zona fasikülatada adenomu olan genç kadınlarda ortaya çıkma eğilimindedir . Bu mutasyona sahip olmayan adenomlar, dirençli hipertansiyonu olan yaşlı erkeklerde ortaya çıkma eğilimindedir.
Aldosteron üreten adenomlarda yaygın olarak mutasyona uğrayan diğer genler ATP1A1, ATP2B3 , CACNA1D , ve CTNNB1’dir .
Patofizyoloji
Aldosteronun vücuttaki hücrelerin çoğu veya tümü üzerinde etkisi vardır, ancak klinik olarak en önemli etkileri böbreklerde , geç distal kıvrımlı tübül ve medüller toplama kanalındaki hücreler üzerindedir . Temel hücrelerde aldosteron , bazolateral membran sodyum-potasyum ATPaz ve apikal epitelyal sodyum kanallarının ( ENaC) yanı sıra potasyum kanallarının ( ROMK) aktivitesini arttırır . Bu eylemler sodyumun yeniden emilimini ve potasyum salgılanmasını artırır. Salgılanan potasyumdan daha fazla sodyum yeniden emildiğinden, bu aynı zamanda lümeni elektriksel olarak daha negatif hale getirir ve klorürün sodyumu takip etmesine neden olur. Su daha sonra ozmoz yoluyla sodyum ve klorürü takip eder . Conn sendromunda bu eylemler hücre dışı sodyum ve sıvı hacminin artmasına ve hücre dışı potasyumun azalmasına neden olur. Aldosteron ayrıca apikal proton ATPaz’ı uyarmak için interkalat hücreler üzerinde de etki göstererek idrarı asitleştiren ve hücre dışı sıvıyı alkalize eden proton salgılanmasına neden olur.
Özetle hiperaldosteronizm hipernatremi, hipokalemi ve metabolik alkaloza neden olur .
Aldosteron ile ilgili daha ayrıntılı notlar arasında kas hücrelerinde sodyum-potasyum ATPaz’ı uyarması, hücre içi potasyumu arttırması ve aynı zamanda muhtemelen sodyum-potasyum ATPaz’ın yaygın olarak uyarılması nedeniyle bağırsak ve nefron boyunca sodyum yeniden emilimini arttırması gerçeği yer almaktadır . Son olarak, ter bezi kanallarının ve kolonun distal yüzeyinin epitel hücreleri, nefronun ana hücreleriyle tamamen aynı tepkiyi verir. Bu tepkiler iklim adaptasyonunda ve yüksek aldosteron ile kabızlığın bir nedeni olarak önemlidir
Tanı
Sodyumun tutulması plazma hacminin genişlemesine ve kan basıncının yükselmesine yol açar . Artan kan basıncı, glomerüler filtrasyon hızının artmasına yol açacak ve böbrekteki jukstaglomerüler aparatın granüler hücrelerinden salınan renin miktarında bir azalmaya neden olacak, sodyumun yeniden emilimini azaltacak ve sodyumun renal atılımını normale yakın seviyelere döndürerek sodyumun, sodyumun “kaçmasına” neden olacaktır. mineralokortikoidler ( birincil hiperaldosteronizmde aldosteron kaçış mekanizması olarak da bilinir), artan ANP düzeyi de katkıda bulunur). Primer hiperaldosteronizm varsa, azalan renin (ve ardından azalan anjiyotensin II ), aldosteron düzeylerinde bir azalmaya yol açmayacaktır (birincil hiperaldosteronizmin tanısında çok yararlı bir klinik araç).
Düşük kan potasyumu ile başvuran yüksek tansiyonu olan kişilerde, tedavisi zor olan yüksek tansiyonda, aynı duruma sahip diğer aile üyelerinde veya adrenal bezde kitle olan kişilerde tarama düşünülebilir .
Primer hiperaldosteronizm tanısı koymak için tek başına aldosteron ölçümü yeterli görülmemektedir. Bunun yerine, hem renin hem de aldosteron ölçülür ve sonuçta ortaya çıkan aldosteron-renin oranı (ARR) vaka tespiti için kullanılır. [18] [19] Yüksek aldosteron-renin oranı, birincil hiperaldosteronizmin varlığını gösterir. Tanı salin supresyon testi, ambulatuvar tuz yükleme testi veya fludrokortizon supresyon testi yapılarak konur.
Tarama amacıyla serum ve idrar örneklerinde sodyum ve potasyum konsantrasyonlarının aynı anda ölçülmesi önerilmiştir. Serum sodyumunun idrar sodyumuna göre serum potasyumuna/üriner potasyuma ( SUSPUP ) ve (serum sodyumun idrar sodyumuna (serum potasyum) 2 (SUSPPUP) oranlarının hesaplanması, RAAS’ın statik bir fonksiyon olarak kullanılabilen hesaplanmış yapı parametrelerini sağlar . [21] [ 22] Sonuçlarının ARR hesaplanarak doğrulanması gerekir.
Primer hiperaldosteronizm biyokimyasal olarak doğrulanırsa, BT taraması veya diğer kesitsel görüntüleme, bir adrenal anormalliğin, muhtemelen bir adrenal kortikal adenomun (aldosteronoma), adrenal karsinomun , iki taraflı adrenal hiperplazinin veya diğer daha az yaygın değişikliklerin varlığını doğrulayabilir. Görüntüleme bulguları sonuçta nedeni açıklığa kavuşturmak için adrenal venöz örnekleme gibi diğer gerekli tanısal çalışmalara yol açabilir . İşlevsiz bir adrenal kortikal adenomun varlığında yetişkinlerde iki taraflı aşırı aldosteron salgılanması kaynaklarına sahip olmak alışılmadık bir durum değildir, bu da ameliyatın düşünüldüğü vakalarda adrenal venöz örneklemeyi (AVS) zorunlu hale getirir.
AVS’nin aldosteron hipersekresyonunun kaynağı/kaynaklarının lateralizasyonunu sağlayamadığı durumlarda, NP -59 sintigrafisi gibi radyonüklid görüntüleme [23] veya 11 C-Metomidat ile PET/CT bir seçenektir. 11C -Metomidatın CYP11B1 / CYP11B2’ye spesifik olmaması nedeniyle hastanın CYP11B1 ekspresyonunu aşağı regüle etmek için deksametazon ile ön tedaviye ihtiyacı vardır
Teşhis en iyi şekilde uygun şekilde eğitilmiş bir uzman tarafından gerçekleştirilir, ancak birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları primer aldosteronizmin klinik özelliklerinin tanınması ve vaka tespiti için ilk kan testlerinin alınması açısından kritik öneme sahiptir
Sınıflandırma
Bazı insanlar Conn sendromunu yalnızca adrenal adenoma (bir tür iyi huylu tümör) bağlı olarak ortaya çıktığında kullanırlar. Ancak pratikte terimler, altta yatan fizyolojiye bakılmaksızın sıklıkla birbirinin yerine kullanılır.
Tedaviye dirençli hipertansiyonun diğer nedenleri arasında renal arter stenozu , sekonder hiperaldosteronizm , feokromasitoma , deoksikortikosteron veya renin salgılayan tümörler ve böbrek iskemisi yer alır . Aşırı meyan kökü tüketimi , 11β-hidroksisteroid dehidrojenazı inhibe edebilir ve PA ile benzer semptomlara neden olabilir. Chrétien sendromu , Gitelman sendromu ve Liddle sendromu sekonder aldosteronizm veya psödohiperaldosteronizme neden olabilir.
Tedavi
Hiperaldosteronizmin tedavisi altta yatan nedene bağlıdır. Tek iyi huylu tümörü ( adenom ) olan kişilerde cerrahi müdahale ( adrenalektomi ) tedavi edici olabilir. Bu genellikle birkaç çok küçük kesiden laparoskopik olarak gerçekleştirilir . Her iki bezde hiperplazi olan kişiler için, başarılı tedavi genellikle aldosteron reseptörünü bloke eden ilaçlar olan spironolakton veya eplerenon ile sağlanır . Antiandrojen etkisi nedeniyle spironolakton ilaç tedavisinin kadın ve erkeklerde jinekomasti ve adet düzensizliği gibi çeşitli yan etkileri olabilir . Bu semptomlar eplerenon ilaç tedavisiyle daha az sıklıkta ortaya çıkar.
Tedavinin yokluğunda, hiperaldosteronizmli bireylerde sıklıkla kötü kontrol edilen yüksek tansiyon bulunur; bu da artan inme , kalp hastalığı ve böbrek yetmezliği oranlarıyla ilişkili olabilir . Uygun tedavi ile prognozun iyi olduğu kabul edilir.
İlk steroidal olmayan mineralokortikoid bloker olan Esaxerenone , esansiyel hipertansiyonu tedavi etmek için 2019 yılında Japonya’da onaylandı. Aynı sınıfa ait bir ilaç olan Finerenone , 2020 yılında faz 3 klinik denemesine ulaştı ancak henüz hipertansiyon için düşünülmüyor. Daha da önemlisi, yeni nesil Aldosteron Sentaz İnhibitörleri, 2021 yılı itibarıyla Faz 2 klinik denemesine tabi tutulan CIN-107 ile araştırma hattına girmiştir