Çoklu Hipofiz Hormon Eksikliği (MPHD), hipofiz ön lobundan salgılanan iki veya daha fazla hormonun yetersizliği ile karakterize, klinik spektrumu oldukça geniş bir tablodur. Eğer tüm hormonlar (ACTH, TSH, FSH/LH, GH ve Prolaktin) eksikse bu durum Panhipopituitarizm olarak adlandırılır.
Sizin için bu konuyu etiyoloji, klinik progresyon ve cerrahi önemine göre kategorize edelim:
Etiyolojik Sınıflandırma
Hipofiz yetmezliği “konjenital” veya “akkiz” (sonradan edinilmiş) olabilir.
- Konjenital (Genetik): Genellikle orta hat defektleri ile birliktedir. PROP1 (en sık), POU1F1 (PIT1) ve HESX1 gen mutasyonları MPHD’ye yol açar.
- Akkiz (Erişkin Tip):
- Adenomlar: En sık neden hipofiz adenomları veya bunların tedavisi (cerrahi/radyoterapi).
- Vasküler: Sheehan Sendromu (postpartum şiddetli kanama sonrası iskemi) veya hipofiz apopleksisi.
- İnflamatuar/İnfiltratif: Lenfositik hipofizit, sarkoidoz, hemokromatozis.
- Travma: Kafa travmaları sonrası (genellikle gözden kaçan bir nedendir).
Hormonal Kayıp Sırası (The Pattern of Loss)
Hipofiz hasarında hormonların elden çıkma sırası genellikle tipiktir ve tanı koyarken cerrahın/endokrinoloğun işini kolaylaştırır:
- GH (Büyüme Hormonu): Genellikle ilk kaybolandır.
- FSH / LH (Gonadotropinler): Hipogonadizm belirtileri izler.
- TSH: Sekonder hipotiroidi.
- ACTH: Sekonder adrenal yetmezlik (genellikle en son kaybolur ama en yaşamı tehdit edeni budur).
Klinik Belirtiler
Eksik olan hormona göre tablo değişir:
- GH Eksikliği: Erişkinde vücut kompozisyonu değişikliği (yağlanma artışı), osteoporoz, kardiyovasküler risk artışı.
- FSH/LH Eksikliği: Libido kaybı, amenore, infertilite.
- TSH Eksikliği: Soğuk intoleransı, bradikardi, halsizlik (ancak TSH düzeyi normal veya düşük-normal olabilir; serbest T4 belirleyicidir).
- ACTH Eksikliği: Hipotansiyon, hipoglisemi, kilo kaybı. (Primer sürrenal yetmezliğin aksine hiperpigmentasyon görülmez çünkü MSH uyarılmaz).
Cerrahi ve Kritik Yönetim (Perioperatif Yaklaşım)
Sizin cerrahi perspektifinizde en kritik nokta “Adrenal Kriz” yönetimidir:
- Stres Dozu: Panhipopituitarizmi olan bir hasta cerrahiye alınacaksa, ACTH eksikliği nedeniyle vücut cerrahi strese yanıt veremez. Bu hastalara perioperatif dönemde mutlaka yüksek doz glukokortikoid (stres dozu) replasmanı yapılmalıdır.
- Replasman Sırası: Eğer hastada hem TSH hem ACTH eksikliği varsa, önce glukokortikoid (steroid) başlanmalıdır. Önce tiroid hormonu verilmesi, bazal metabolizmayı hızlandırarak mevcut kortizolün hızlı tüketilmesine ve hastanın akut adrenal krize girmesine neden olabilir.
Tanısal Yaklaşım
- Bazal Hormon Düzeyleri: Sabah 08:00’de bakılan kortizol, fT4, TSH, FSH, LH, Testosteron/Östradiol, IGF-1.
- Dinamik Testler: İnsülin Tolerans Testi (ITT) – hem GH hem de ACTH aksını değerlendirmek için altın standarttır (ancak riskli bir testtir).
- Görüntüleme: Hipofiz MR (Boş sella, kitle veya sap deviasyonu açısından).
Çoklu Hipofiz Hormon Eksikliği (MPHD) / Panhipopituitarizm
Çoklu hipofiz hormon eksikliği, ön hipofizden salgılanan birden fazla hormonun eksikliği ile giden klinik tablodur.
Eğer hemen hemen tüm ön hipofiz hormonlarında eksiklik varsa buna sıklıkla panhipopituitarizm denir.
Bazı kullanımlarda panhipopituitarizm terimi, arka hipofiz tutulumu da eklenmiş ağır hipofiz yetmezliği için de kullanılabilir; ama pratikte çoğu zaman yaygın ön hipofiz yetmezliği anlamında kullanılır.
Eksik olabilen hormonlar
Ön hipofiz hormonları:
- ACTH → adrenal kortizol üretimini uyarır
- TSH → tiroid hormon üretimini uyarır
- LH / FSH → gonadal fonksiyon
- GH → büyüme, metabolizma
- Prolaktin
- Daha nadiren arka hipofiz etkilenirse:
- ADH eksikliği → diabetes insipidus
Nedenleri
A) Konjenital nedenler
Özellikle çocukluk çağında önemlidir.
- Hipofiz aplazisi / hipoplazisi
- Hipofiz sapı kesilme sendromu
- Orta hat beyin anomalileri
- Transkripsiyon faktörü mutasyonları:
- PROP1
- POU1F1 (PIT1)
- HESX1
- LHX3 / LHX4
- SOX2 / SOX3
- Septo-optik displazi
- Doğumsal yapısal hipotalamo-hipofizer bozukluklar
B) Edinsel nedenler
Çocukta da erişkinde de olabilir.
- Hipofiz adenomları
- Kraniyofaringiom
- Hipotalamik / suprasellar tümörler
- Cerrahi sonrası
- Radyoterapi sonrası
- Hipofiz apopleksisi
- Sheehan sendromu
- Travmatik beyin hasarı
- İnfiltratif hastalıklar:
- Sarkoidoz
- Histiositoz
- Hemokromatoz
- Enfeksiyonlar
- Lenfositik hipofizit
- Metastazlar
Hormon eksiklik sırası
Eksiklikler her hastada aynı sırayla gelişmeyebilir; ancak klasik olarak: GH en erken bozulabilen hormonlardan biridir, ardından gonadotropinler (LH/FSH), sonra TSH, en son da çoğu zaman ACTH etkilenebilir.
Ama bu sıra nedene göre değişebilir. Örneğin bazı lezyonlarda ilk belirti ACTH eksikliği de olabilir.
Klinik bulgular
Belirtiler hangi hormonların eksik olduğuna göre değişir.
A) ACTH eksikliği
Sekonder adrenal yetmezlik yapar.
- Halsizlik
- Kilo kaybı
- Bulantı, kusma
- Hipotansiyon
- Hipoglisemi
- Hiponatremi
- Stresle kötüleşme
Primer adrenal yetmezlikten farkı:
hiperpigmentasyon ve belirgin hiperkalemi genelde beklenmez.
B) TSH eksikliği
Sekonder hipotiroidi yapar.
- Halsizlik
- Soğuğa tahammülsüzlük
- Kabızlık
- Kilo alma
- Bradikardi
- Cilt kuruluğu
- Yavaşlama
C) GH eksikliği
Çocukta:
- Boy kısalığı
- Büyüme hızında azalma
- Hipoglisemi (özellikle yenidoğanda)
- Mikropenis olabilir
Erişkinde:
- Yağ kütlesinde artış
- Kas kitlesinde azalma
- Yorgunluk
- Egzersiz kapasitesinde azalma
- Yaşam kalitesinde düşüş
D) LH/FSH eksikliği
Erkekte:
- Libido azalması
- Erektil disfonksiyon
- İnfertilite
- Sakal/bıyık azalması
- Testis hacminde küçülme
Kadında:
- Amenore / oligomenore
- İnfertilite
- Libido azalması
- Vajinal kuruluk
- Sekonder seks karakterlerinde gerileme
Çocukta:
- Puberte gecikmesi
E) Prolaktin eksikliği
- Doğum sonrası süt verememe
F) ADH eksikliği eşlik ederse
- Poliüri
- Polidipsi
- Hipernatremi
- Diabetes insipidus tablosu
Yenidoğan ve çocukta önemli ipuçları
Özellikle konjenital MPHD’de:
- Uzamış neonatal sarılık
- Hipoglisemi
- Mikropenis
- Kriptorşidizm
- Büyüme geriliği
- Orta hat defektleri
- Nistagmus / optik sinir anomalileri
Bu bulgular varsa hipofiz yetmezliği düşünülmelidir.
Tanı
Tanı hem hormonal değerlendirme hem de görüntüleme ile konur.
A) Bazal hormon incelemesi
ACTH-kortizol ekseni
- Sabah kortizol
- Gerekirse ACTH
- Gerekirse dinamik test
Tiroid ekseni
- Serbest T4 düşük
- TSH düşük veya normal olabilir
Bu çok önemlidir:
Sekonder hipotiroidide TSH her zaman düşük olmak zorunda değildir.
Biyolojik olarak etkisiz “normal” TSH da görülebilir.
Gonad ekseni
- Erkekte: total testosteron, LH, FSH
- Kadında: estradiol, LH, FSH
GH ekseni
- Çocukta: IGF-1, büyüme takibi, provokasyon testleri
- Erişkinde: IGF-1 ve gerekli ise stimülasyon testleri
Prolaktin
- Düşük olabilir
ADH değerlendirmesi
- Serum sodyum
- Serum/idr ar ozmolalite
- Gerekirse su kısıtlama testi ve desmopressin yanıtı
B) Dinamik testler
Özellikle bazı eksenlerde gerekir.
- İnsülin tolerans testi
- ACTH stimülasyon testi
- GHRH/arginin vb. GH testleri
- CRH / TRH testleri daha seçilmiş durumlarda
C) Görüntüleme
Hipofiz MR temel incelemedir.
MR’da görülebilecekler:
- Hipofiz hipoplazisi
- Ektopik posterior hipofiz
- Hipofiz sapı inceliği / kopukluğu
- Sellar-suprasellar kitle
- Kraniyofaringiom
- İnfiltratif süreçler
Tedavi
Tedavi iki basamaklı düşünülür:
1. Altta yatan nedenin tedavisi
- Tümör varsa cerrahi / radyoterapi
- İnflamatuvar neden varsa uygun tedavi
- Enfeksiyon veya infiltratif hastalık varsa spesifik tedavi
2. Eksik hormonların yerine konması
En kritik nokta:
Önce glukokortikoid, sonra tiroid hormonu.
Çünkü tanınmamış ACTH eksikliği varken levotiroksin başlanırsa
adrenal kriz tetiklenebilir.
Hormon replasmanları
- Hidrokortizon / glukokortikoid → ACTH eksikliği için
- Levotiroksin → TSH eksikliği için
- Cinsiyet steroidleri
- Erkekte testosteron
- Kadında östrojen/progesteron
- GH tedavisi uygun hastalarda
- Desmopressin → ADH eksikliği varsa
- Fertilite isteniyorsa:
- Gonadotropin tedavisi
- Pulsatil GnRH bazı özel durumlarda
Tedavide izlem ilkeleri
ACTH eksikliği
- Hastaya stres doz steroid eğitimi verilir
- Enfeksiyon, ameliyat, travmada doz artırılır
- Adrenal kriz açısından bilinçlendirilir
TSH eksikliği
- İzlemde TSH’ye bakılmaz
- Serbest T4 ile takip edilir
Bu da çok önemli bir sınav noktasıdır.
GH tedavisi
- Boy uzaması, IGF-1, metabolik yanıt ve yan etkiler izlenir
Gonadal replasman
- Klinik yanıt, kemik sağlığı, fertilite hedefi değerlendirilir
MPHD ile panhipopituitarizm farkı
- MPHD: Birden fazla hipofiz hormonu eksik
- Panhipopituitarizm: Hipofizin neredeyse tüm hormonlarının yaygın eksikliği
Yani panhipopituitarizm, çoğu zaman MPHD’nin daha yaygın/ağır formu gibi düşünülebilir.
Ayırıcı tanı
- Primer tiroid yetmezliği
- Primer adrenal yetmezlik
- Konstitüsyonel büyüme geriliği
- İzole GH eksikliği
- Kronik sistemik hastalık
- Fonksiyonel hipotalamik amenore
- Hipogonadotropik hipogonadizm nedenleri
- Malnütrisyon
- Psikososyal bodurluk
- Sekonder hipotiroidide TSH normal bile olabilir; tanıda serbest T4 önemlidir.
- Hipofiz yetmezliğinde önce steroid, sonra levotiroksin başlanır.
- Sheehan sendromunda postpartum süt verememe + amenore + halsizlik klasik ipucudur.
- Çocukta mikropenis + hipoglisemi + uzamış sarılık = konjenital hipopituitarizm düşündürür.
- Hipofiz sapı kesilme sendromu, konjenital MPHD’nin önemli nedenlerinden biridir.
- ACTH eksikliği sekonder adrenal yetmezlik yapar; hiperpigmentasyon beklenmez.
- TSH eksikliği olan hastanın izlemi TSH ile değil serbest T4 ile yapılır.
Özet tablo
| Eksik hormon | Klinik sonuç |
|---|---|
| ACTH | Sekonder adrenal yetmezlik |
| TSH | Sekonder hipotiroidi |
| GH | Çocukta kısa boy, erişkinde kas azalması/yağ artışı |
| LH/FSH | Hipogonadizm, infertilite, puberte gecikmesi |
| Prolaktin | Postpartum laktasyon yetersizliği |
| ADH | Diabetes insipidus |
MPHD, hipofizin birden fazla tropik hormonunun eksikliğiyle karakterize, konjenital veya edinsel nedenlere bağlı gelişen ve tedavisinde eksik hormonların uygun sırayla replasmanının esas olduğu bir hipofiz yetmezliği tablosudur.