Gleason Patern

Gleason skorlama sistemi şu anda dünyada prostatik adenokarsinom için en yaygın kullanılan histolojik derecelendirme şemasıdır

Bu sistem, tüm analizlerde güçlü ve bağımsız prognostikatör olarak ortaya çıkmaktadır. Klinik evre, biokimyasal nüks, metastatik hastalığa progresyon ve sağkalım gibi tüm klinik sonlanımlarla ilişkili bulunmaktadır. İğne biyopsisinde saptanan Gleason derecesi, hasta yönetimini planlamak için rutin olarak kullanılır ve genellikle yeni tedavileri test eden klinik araştırmaların uygunluğunun kriterlerinden biridir. Radyoterapi veya cerrahi gibi spesifik bir tedaviye cevabı tahmin etmek için başvurulan nomogramlara dahil edilir. PACa’da Gleason skoru, her tür doku örneğinde (metastazlar hariç) mutlaka rapor edilir. Şema tamamen karsinomun arkitektürel yapısına dayanmaktadır

Histolojik paternler, nispeten düşük (4x ya da 10x) büyütmede değerlendirilerek bez oluşturma becerisi ve stromadaki büyüme şekline göre en iyi farklılaşandan en kötüye doğru beş temel grade’e ayrılır. Gleason sistemi orjinalinden sonra bir kaç kez modifiye edilmiştir. En güncel diyagram, ISUP’un 2014 yılında gerçekleştirdiği toplantı kararlarıdır ve DSÖ tarafından onaylanmıştır

Gleason Patern 1 (Grade 1): Birbirlerinden eşit aralıklarla ayrılmış aynı boyut ve şekildeki yuvarlak asinusların oluşturduğu çok iyi sınırlı nodüllerdir. Günümüzde Gleason 1+1=2 skor prostatik adenokarsinomunun mevcut olmadığı, Gleason’un skor 2 olarak tanımladığı olguların bugün adenozis olarak isimlendirileceği düşünülmektedir.

Gleason Patern 2 (Grade 2): Gleason patern 2, patern 1 gibi iyi oluşmuş, dışa doğru minimal çıkıntılanma sergileyebilse de düzgün sınırlı nodüllerdir. Asinusların şekil ve boyutunda bir miktar heterojenite gözlenir, ancak şekilleri hala yuvarlak ve düzgündür. Gleason skor 3 veya 4 (1+2, 2+1 veya 2+2), TUR-p veya radikal prostatektomi spesmenlerindeki multifokal düşük grade’li tümörlere verilir. İğne biyopsilerinin tanısında bu skorlar çok nadir kullanılmalı ve hatta üropatoloji alanında uzmanlaşmamış genel patologlarca hiç verilmemelidir.

Gleason Patern 3 (Grade 3): En sık izlenen paterndir. Özelliği asinusların stroma içinde, çoğunlukla normal duktuslar arasında gelişigüzel dağılmış olmalarıdır, bezler arasındaki mesafe değişkendir, geniş veya dar olabilir. Tümöral nodül iyi sınırlı değildir, konturları irregüler girintili çıkıntılıdır. Neoplastik bezler birbirinden farklı şekil ve boyuttadır, keskin açılanmalarla sert, irregüler görünebilirler, kıvrıntılanan uzun bezler izlenebilir.

Gleason Patern 4 (Grade 4): Belli belirsiz lümene sahip kötü oluşmuş abortif bezler bu patern altında yer alır. Veya bezler birleşmiş, ağ şeklinde süngerimsi adalar oluşturmuşlardır. Kribriform veya glomerüloid şekilli tüm bezler, şekil ve boyut gözetmeksizin patern 4 kabul edilir.

Gleason Patern 5 (Grade 5): Stroma içinde tek tek infiltrasyon gösteren hücreler, hücre kordonları veya glandüler yapı oluşturmayan solid hücre tabakaları ile karakterizedir. Normal yapılar itilmiş veya ortadan kalkmıştır. Komedonekroz sergileyen kribriform bezler de patern 5 olarak değerlendirilir.

Skorun Hesaplanması: Değerlendirilen dokudaki tümörü oluşturan en sık (birincil) grade ve ikinci en yaygın (ikincil) grade matematiksel olarak toplanır ve 2 ila 10 arasında değişen bir rakam bulunur, bu değer Gleason skoru olarak isimlendirilir (primer grade + sekonder grade = skor). Tümör üniform olarak tek bir patern sergiliyor ise, skora ulaşmak için bu grade 2 ile çarpılır.

Bununla birlikte, yüksek dereceli(patern 4 veya 5) karsinom varlığında düşük dereceli patern tümörün <%5’ini oluşturuyorsa, düşük dereceli bileşen skora dahil edilmez.

Örneğin, bir tümör %97 patern 4 ve %3 patern 3 ise, skor 4 + 4 = 8 olarak hesaplanmalıdır.

Tüm primer adenokarsinomlar için, tümör çok küçükse bile mutlaka bir Gleason skoru verilmelidir. PACa’ya Gleason skoru atanmaması gereken tek durum, tümörün hormonal veya radyasyon tedavi etkisi gösteriyor olmasıdır.

Orjinal Gleason derecelendirme sistemi, doku örneğinde iki farklı paterne izin verir. Ancak PACa’da histomorfolojik görünüm heterojen olabilmekte, ikiden fazla grade bir arada bulunabilmektedir. Modifiye sistemde tersiyer grade, doku tipine bağlı olarak farklı şekilde ele alınır. İğne biyopsisi söz konusu ise patern 3, 4 ve 5 içeren tümörde skor, birincil (baskın) grade ve en yüksek grade’in toplanması ile bulunur

Dolayısıyla iğne biyopsisinde %60 patern 4, %35 patern 3 ve %5 patern 5 komponentleri olan bir tümör için Gleason skoru 4+5=9 şeklindedir. Radikal prostatektomi için, bu durum eğer en yüksek patern (patern 5) <%5 ise biraz farklıdır; patern 5 skora da hil edilmek yerine nota tersiyer patern 5 olarak bkaydedilir.

İğne biyopsisi ile radikal prostatektomi arasında Gleason skor uyumu makuldür, ancak iğne biyopsilerinde düşük derecelendirme sık görülmektedir. Skor tayininde gözlemcilerarası uyumsuzluk nadir değildir

Bunda örnekleme hataları, doku distorsiyonları, infiltratif paternin algılanma güçlüğü ve patoloğun deneyimi etken olmaktadır.

Tümörü oluşturan yüksek dereceli (Gleason patern 4 veya 5) prostat kanserinin yüzdesi önemli bir prognostik göstergedir

2016 DSÖ Üriner Sistem ve Erkek Genital

Organ Tümörlerinin Sınıflandırılması kitabı, Gleason skor 7 adenokarsinomlar için patern 4 oranının raporlamasını önermektedir. İğne biyopsisinde Gleason skor 7 kanserin patern 4 yüzdesinin bilinmesi, aktif takip hastalarının seçiminde yararlı olabilir.

Günümüzde patoloji raporlarında PACa için Gleason skor tayini yanısıra 1’den 5’e kadar grade gruplamasının yapılması gerekmektedir

Bu gruplama ile çok sayıda farklı Gleason skoru beş kategoriye indirgenmiştir:

Gleason skor ≤6  Grade Grup 1

Gleason skor 3+4=7  Grade Grup 2

Gleason skor 4+3=7  Grade Grup 3

Gleason skor 8 (3+5, 5+3, 4+4) 

Grade Grup 4

Gleason skor 9 (4+5, 5+4) ve 10 

Grade Grup 5

Grade grupları, standart Gleason skorlamasıyla karşılaştırıldığında daha iyi bir prognostik risk ayrımı ortaya koymaktadır

Bu grupların prognostik değeri, bir dizi çalışmayla doğrulanmıştır ve sistem için genomik korelasyon ve moleküler destek de vardır

Bu kullanımın bir diğer faydası, 1’den 10’a kadar olan skalada intermediyer derece gibi duran Gleason skor 6 kanserin, 1’den 5’e kadar olan gruplamada en düşük kategoriye (1/5) yerleştirilmiş olmasıdır; böylece doktorlar ve hastalara skor 6 prostat kanserinin nispeten selim doğasını yansıtmak mümkün olmaktadır

———————–

Prostat asiner adenokarsinomunda aşağıdakilerden hangisi baz alınarak Gleason derecelendirme sistemi yapılır?

A) Nükleer pleomorfizmin derecesi

B) Mitoz sayısı

C) Glandüler büyüme paterni ***********

D) Nekroz varlığı ve miktarı

E) Tümörün geliştiği lokalizasyon

Prostat kanserlerinin grade’lemesinde Gleason gradeleme sistemi kullanılır.

Glandüler büyüme paternine göre prostat kanserleri 5 gruba ayrılır:

• Grade I tümörler iyi diferansiye glandlardan oluşur. Glandlar uniform, yuvarlak şekilli ve düzgüün sınırlı nodüler yapı oluştururlar.

• Grade III tümörler en sık görülen paterndir. Sırt sırta vermiş, kalabalıklaşmış, daha küçük gland yapıları vardır.

• Grade V tümörler az diferansiyedir. Gland yapıları kaybolmuştur ve tümör hücreleri stromada tabakalar, solid adalar ve kordonlar şeklinde infiltrasyonlar izlenir.

Prostat kanserinde tümörün oluşturduğu en sık iki grade paterni (en sık görülen patern primer patern, ikinci en sık görülen patern sekonder patern) toplanarak Gleason Skoru bulunur.

Gleason skoru 2-4 arasında (1+1, 1+2, 2+2) olanlarda prognoz iyi,

Gleason skoru 5-7 arasında (2+3, 3+3, 3+4) olanlarda prognoz orta,

Gleason skoru 8-10 arasında (4+4, 4+5, 5+5) olanlarda prognoz kötüdür.

Ayrıca Gleason skoru ile birlikte günümüzde Gleason Grade Grubu da kullanılmaktadır. Gleason Grade Grubuna göre en sık görülen iki paternin toplamına göre 5 gruba ayrılır.

• Grade Grup 1 (toplamı 6 ve altı)

• Grade Grup 2 (3+4)

• Grade Grup 3 (4+3)

• Grade Grup 4 (4+4/3+5/5+3)

• Grade Grup 5 (4+5/5+4/5+5)

Prostat kanserlerinin evrelemesinde TNM sistemi kullanılır. Prostat kanserlerinde grade ile evre genellikle koreledir. Bu yüzden grade sisteminin önemi büyüktür.

—————————–

Kanserin ne kadar yayıldığını belirleyebilmek için evreleme yapılır.  Prostat kanseri için en yaygın kullanılan evreleme sistemi, TNM sistemidir.

Prostat kanseri için TNM sistemi 5 temel bilgiye dayanmaktadır:

• Ana (primer) tümörün boyutu (T kategorisi)
• Kanserin yakındaki lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığı (N kategorisi)
• Kanserin vücudun diğer bölgelerine yayılıp (metastaz yapmış) yayılmadığı (M kategorisi)
• Tanı sırasındaki PSA seviyesi
• Kanserin hızlı büyüme ve yayılma olasılığına göre sınıfı (Gleason skoruna göre belirlenir). Gleason skoru prostat biyopsisinin sonuçlarına göre belirlenir.

Prostat kanserinin ana evreleri I ile IV arasında değişir. Bazı evreler daha alt evrelere de ayrılır (A, B, vb.). Evrelemede,  rakamlar ne kadar düşük ise, kanser o kadar az yayılmış demektir. Örneğin Evre IV, diğer evrelere göre kanserin daha fazla yayıldığını gösterir. Her kanser hastası farklı süreçler yaşamasına rağmen, benzer evreye sahip kanserler benzer görünüme sahiptir ve genellikle aynı şekilde tedavi edilirler.