Sinüs tarsi, diğer bir deyimle talokalkaneal sulkus, talus boynunun inferioru ile distal kalkaneusun superior yüzeyi arasında bulunan anatomik bir boşluktur
Sinus tarsi; talus boynunun plantar yüzündeki sulcus tali ile, calcaneus’taki sulcus calcanei’nin karşılıklı gelerek oluşturduğu bu boşlukta, lig. talocalcaneum interosseum bulunur.
Bu boşluk, sustentakulum tali’nin arkasındaki küçük bir açıklığa mediyal olarak uzanan huni şeklinde olan kanalis tarsi ile devam eder. Yağ ve bağlar, bu boşluğu doldurmaktadır ve posterior tibial arterin bir dalı olan kanalis tarsi arteri tarafından beslenirler
Kanalis tarsi içindeki bağ yapıları ise inferior ekstansör retinakulum, interosseöz talokalkaneal bağ ve servikal (oblik talokalkaneal) bağdır
Ana ligament, kalkaneusun yüzeyindeki kanalın ortasındaki geniş bir bağlantıdan başlayan ve talus üzerine yapıştığı kanalis tarsi’nin en derin kısmına anteromedial olarak uzanan geniş ve çok güçlü bir ligament olan interosseöz talokalkaneal bağdır. Servikal ligament, kalkaneus’un lateralinden köken alan ve ayak ekstansör retinakulumuna hemen medialinden yapışan ve talusun içine girerken kanalın ortasından geçen daha küçük bir bağdır.
Kanalis tarsi bağları talus ve kalkaneus arasındaki dizilimi korur ve inversiyonu sınırlar. Lateral ayak bileğinin ana stabilizatör ligamenti kalkanofibular bağdır.
Ek olarak, interosseöz talokalkaneal ligament, ayak supinasyonunda gergindir ve servikal ligament, arka ayak varus kuvvetlerine direnç göstermeye yardımcı olur. İnversiyon travmasıyla, ligamentler genellikle aşağıdaki sırayla yaralanır: anterior talofibular ligament, kalkanofibular ligament, servikal ligament ve interosseöz talokalkaneal ligament. Yaralanma ne kadar şiddetli olursa, bu zedelenen ligamentlerin sayısı da o kadar fazla olur. Bu nedenle, kanalis tarsi ligament hasarı asla izole bir lezyon olarak ortaya çıkmaz, ancak her zaman kalkanofibular ligament veya anterior talofibular ligament hasarı ile beraber ortaya çıkar.
Sinüs tarsi sendromuna yol açan nedenin anlaşılabilmesi için uzun yıllar değişik araştırmacılar tarafından çalışmalar yapılmıştır. Yapılan eski çalışmalarda sinüs tarsi içinde bazı duyusal serbest sinir sonlanmaları olduğu gösterilmiştir.
Bu sinir sonlanmalarının dağılımları ve fonksiyonları hakkındaki detaylar belirsizliklerini korumaya devam etmektedir. Akiyama ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada, sinüs tarsi sinovyasının içinde yoğun olarak sinir yapıları olduğu, bunların içinde serbest sinir sonlanmalarının baskın olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada Paccini, Golgi ve Ruffini corpusclelerinin varlığı da gösterilmiştir.
Serbest sinir sonlanmalarının bazıları nosiseptör iken, diğerlerinin daha çok duyusal mekanoreseptör oldukları düşünülmektedir. Sinüs tarsi içindeki mekanoreseptörler propriyosepsiyonda önemli rol oynar. Mekanoreseptörlerin hareket kontrolünde senkronizasyon rolü oynadığı belirtilmiştir. Sinüs tarsi sendromunda görülen arka ayak instabilitesinin nedeninin sinüs tarsi içindeki nosiseptörün ve propriosepsiyonun hasarlanması olduğu düşünülmüştür.
Wildenauer’e (1950) göre sinüs tarsi arteri, direkt olarak ayağın dorsal arterlerinden köken almak yerine ayağın lateralindeki çeşitli damarların anastomozuyla oluşmaktadır. Schwarzenbach ve arkadaşlarının19 yapmış oldukları anatomik çalışmada, sinüs tarsi arterinin dalları ile kanalis tarsi arteri arasındaki anastomoz tüm kadavra kesitlerinde gözlendiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada, incelenen kadavraların %70’inde distal lateral tarsal arterin bir dalının sinüs tarsinin anterior kompartmanına retrograd akımla girdiğini belirtmişlerdir ve bu daha önceki çalışmalarda gösterilmemiştir.
Sinüs tarsi arterleri ve kanalis tarsi arteri arasındaki anastomoz göz önüne alındığında ayağın lateral ve medial köşeleri arasında ek bir bağlantı olduğu düşünülebilir. Ayrıca, talus’un en önemli beslenme kaynağı sinüs tarsi içindeki damarlardan, özellikle sinüs tarsi arterinin proksimal dalı ve kanalis tarsi arterinin dallarından kaynaklanmaktadır.
Sinüs tarsinin venöz sistemi de oldukça önemlidir. Talus’tan, hemen bitişiğindeki talokalkaneal kapsülden ve talokalkaneonaviküler eklemden kanı direne etmektedir. Claustre ve arkadaşları , 1979 yılında yayınladıkları bir makalede damar yaralanması veya sinüs içinde basınçtaki değişikliklerin sinüs tarsi sendromuna neden olabileceğini bildirmişlerdir. Olası bir patolojik modellemede, sinüs tarsi çevresindeki dokularda ve damar duvarlarındaki fibrotik değişiklikler, venöz çıkışı bozmaktadır ve sinüs içindeki basıncı arttırmaktadır. Sinüs tarsi sendromu yaşayan hastaların histolojik incelemeleri ise skar dokusu ve hemosiderin depolanmasını göstermiştir
Ayak bileğinin hareketleri esnasında sinüs tarsinin üzerindeki şişliğin nedeninin venöz basınçtaki artış olması muhtemeldir. Bunun sebebi ise sinüs tarsinin arteryal akımında artma ve venöz çıkışta kısıtlılıktır. Bu bölgenin tekrarlayan burkulmaları veya incinmeleri, skar dokusunun nedenidir.
Sinüs tarsi sendromunun, tek bir travmatik hadise veya tekrarlayan ayak bileği burkulmaları sonrasında talokrural interosseöz ve servikal ligamentlerde meydana gelen hasarlanmaları takiben oluştuğu düşünülmektedir. Bu yaralanmalar, subtalar eklemde aşırı supinasyon ve pronasyon hareketleri ile sonuçlanan instabiliteye neden olur. Subtalar eklemde oluşan bu aşırı hareketler, subtalar eklemin sinovyası ve sinüs tarsi dokuları üzerinde aşırı kuvvetler oluşturur. Bu yoğun kuvvetler, sinüs tarsi içindeki fibröz dokuda kronik enflamasyon ve infiltrasyona neden olarak sinüs tarsi sendromunun karakteristik özelliği olan anterolateral ayak bileği ağrısına yol açar.
Bu travmatik yaralanmalar, tibiotalar ve talokalkaneal eklemlerin ligamentlerinde hasarlanmaya yol açarak arka ayak ve orta ayakta aşırı hareket ve instabiliteye neden olur. Sinüs tarsi sendromuna neden olan etken bilinmemekle beraber, talokrural eklem instabilitesine yol açan ayak bileği burkulmaları ile ilişkilendirilebilir. Keefe ve Haddad, kronik talokrural eklem instabilitesi olan hastaların % 10 ile % 25’i arasında değişen oranlarla subtalar eklem instabilitesinin olduğunu belirtmişlerdir. Hertel ve arkadaşları, tekrarlayan ayak bileği burkulması olan 12 hastanın 9’unun radyografik incelemelerinde talokrural ve subtalar eklem hareketlerinde artış tespit ettiklerini belirtmişlerdir. Hubbard ve Hertel , ayak bileği burkulması olarak tanımlanan yaralanmaların büyük çoğunluğunda subtalar eklem ligamentlerinde hasar olduğunu belirtmişlerdir.
Sinüs tarsi sendromu olan hastaların anamnezlerinde özellikle supinasyon/ inversiyon mekanizması ile oluşan ayak bileği burkulması göze çarpmaktadır. Özellikle atlama sporlarıyla ilgilenen hastalarda, bir atlama veya düşme sonrası meydana gelen ani durmalarda subtalar eklemde yaralanma görülebilir. Bu mekanizmanın, talus’un kalkaneus üzerinde öne doğru hareket etmesi ile ard ayağa bir “kırbaç (whisplash) yaralanması” oluşturduğu düşünülmektedir. Bu mekanizma, aynı zamanda, talokrural eklem ligamentlerinde de burkulma ile sonuçlanabilir. Akut gelişen ayak bileği burkulması, tipik olarak anterolateral ayak bileğinde şişlik, ekimoz ve hassasiyetle beraberlik gösteren ağrı ile kendini gösterir. Sinüs tarsi sendromu ile ilişkili sinovit ve fibrotik dokuların gelişimi zaman alacağından dolayı, subtalar eklem yaralanması olan hastaların başlangıçta sinüs tarsi üzerinde lokalize olabilecek semptomları olmayabilir
Sinüs tarsi sendromu olan hastalar, engebeli yollarda yürürken, kaldırım kenarına adım atarken ve koşma esnasında ayak ve ayak bileklerinde instabilite hissederler.
Subtalar instabilitesi olan sporcular, özellikle sert zeminlerde yaptıkları aktiviteler esnasında ciddi anlamda zorluk yaşamaktadırlar. Çünkü, bu aktiviteler subtalar eklemde aşırı supinasyon ve pronasyona neden olmaktadır.
Sinüs tarsi sendromu olan hastalar, ayakta durur pozisyonda incelendiğinde düz taban pozisyonu veya arka ayak ile bacak arasındaki açıda bir asimetri saptanmaktadır. Bu durum tüm sinüs tarsi sendromu olan hastalarda olmak zorunda değildir.6 Sinüs tarsi sendromu için tipik bulgu ayak bileği plantar fleksiyonda iken ayak supinasyona alındığında sinüs tarsi üzerinde ağrı olmasıdır. Subtalar eklem muayenesine başlamadan önce, talokrural eklem dikkatlice incelenmelidir. Talusun tibia üzerinde öne ve arkaya kayması ve talusun frontal düzlemde hareketine yönelik talar tilt testi, talokrural eklem stabilitesini değerlendirmek için önerilmektedir.
Hastanın bir ayağında instabiliteden şüphelenildiğinde karşı ayak bileği ve ayak hareketlerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Subtalar eklemin stabilitesi, kalkaneus’un transvers düzlemde stabilize bir talus üzerinde hareket ettirilmesiyle gerçekleştirilen medial ve lateral subtalar eklem kaymasıyla ve subtalar eklem distraksiyonuyla değerlendirilir. Therman ve arkadaşları, subtalar eklemin instabilitesini yeniden oluşturmaya yarayan bir stabilite testini tanımladılar
Bu test, hasta sırtüstü pozisyonda yatarken talokrural eklem stabil pozisyonda tutularak ayak bileği 10 derecelik dorsifleksiyona getirilerek yapılır. Öncelikle ön ayak muayene eden kişi tarafından stabilize edilirken, kalkaneusa inversiyon ve internal rotasyon kuvveti uygulanır. Sonrasında ön ayağa inversiyon kuvveti uygulanır. İnceleyen kişi, kalkaneusun aşırı bir medial kaymasını ve hastanın şikayeti ile ilgili instabilitesinin ve semptomlarının ortaya çıkıp çıkmadığını değerlendirir.
Hastalar etkilenen taraf üzerinde tek ayak üzerine dururken, bacağa ve ayağa rotasyon hareketleri yaptırarak semptomları tekrarlattırılır. Hastalar aynı zamanda yürüme, koşma ve atlama gibi hareketler esnasında değerlendirilmelidir. İnstabilite esnasında hastaların arka ayak ve bacak pozisyonları değerlendirilmelidir.