TEMEL ÖZELLİK

Çocuklarda nefrotik sendromun EN SIK nedeni

Klinik tetrad:

• 1-Masif proteinüri
• 2-Hipoalbüminemi
• 3-Ödem
• 4-Hiperlipidemi

PATOFİZYOLOJİ

Problem; Podosit hasarı (fonksiyonel) dır.

• Negatif yük kaybı
• Selektif proteinüri (özellikle albümin)

Elektron mikroskobunda (EM) gördüğümüz bu “silinme” aslında bir yok oluş değildir. Podositlerin kompleks aktin iskeletinin yeniden düzenlenmesi sonucu, ayak çıkıntılarının birleşerek düzleşmesidir. Glomerüler filtrasyon bariyerinin en önemli bileşeni olan nefrin ve podosin gibi proteinlerin bütünlüğü bozulur. Negatif yüklü heparan sülfat kaybıyla birlikte “elektrostatik bariyer” çöker.

MCD’yi diğer nefrotik sendromlardan (FSGS gibi) ayıran en önemli özelliklerden biri proteinürinin karakteridir. Hasar sadece yük bariyerindedir, yapısal delikler (porlar) henüz büyümemiştir. Bu yüzden sadece küçük ve negatif yüklü olan albümin kaçar. Daha büyük moleküller (IgG vb.) genellikle idrara geçmez.

İmmün mekanizma:

Hastalığın neden steroide bu kadar iyi yanıt verdiğini açıklayan hipotezdir. T-lenfositlerden salınan ve halen tam adı konulamamış bir “Geçirgenlik Faktörü”nün (şüpheliler: angiopoietin-like protein 4 veya hemopeksin) podositleri doğrudan felç ettiği düşünülür. Steroidler bu T-hücre aktivasyonunu durdurarak “musluğu” kapatır.

• T hücre disfonksiyonu
• Sitokin aracılı podosit hasarı

Bu yüzden: Steroidlere çok iyi yanıt verir.

Erişkin bir hastada MCD saptandığında mutlaka akılda tutulması gereken bir *****paraneoplastik ilişkidir. Asosiasyon; ***************Hodgkin Lenfoma ve bazı *********NSAİİ kullanımları sekonder MCD tetikleyebilir. Çocuklarda ise genellikle idiyopatiktir.

MİKROSKOPİ BULGULARI

Işık mikroskobu (LM): Normal glomerül

Elektron mikroskobu (EM): Podosit ayak çıkıntılarında effacement (silinme)

İmmünfloresan (IF): Negatif (immün kompleks yok)

“LM normal + EM’de podosit silinmesi”

NEDEN “LİPOİD NEFROZ”

• Tübüler hücrelerde lipid birikimi
• Proteinüriye sekonder

AYIRICI TANI

• 8 Yaş Altı: Bir çocukta nefrotik sendrom varsa, biyopsi yapmadan “MCD” kabul edilip ampirik steroid başlanır.
• Erişkin: Erişkinlerde FSGS veya Membranöz Nefropati olasılığı arttığı için genellikle tanı için biyopsi şarttır.

TEDAVİ

İlk seçenek:

Kortikosteroid

• Prednizon
• %90 çocukta yanıt

Dirençli olgular:

• Siklosporin
• Takrolimus
• Rituksimab

PROGNOZ

KOMPLİKASYONLAR

• Enfeksiyon (Ig kaybı)
• Tromboz (hiperkoagülabilite)
• Hiperlipidemi

Enfeksiyon: Sadece IgG kaybı değil, aynı zamanda kompleman sisteminin (Faktör B gibi) idrarla kaybı nedeniyle S. pneumoniae gibi kapsüllü bakterilere karşı direnç düşer.

Tromboz: Karaciğerin hipoalbüminemiyi kompanse etmek için pıhtılaşma faktörlerini (Fibrinojen) aşırı sentezlemesi ve idrarla Antitrombin-III kaybedilmesi sonucunda hiperkoagülabilite gelişir.

ALTIN NOKTA

En sık çocuk nefrotik sendrom nedeni
LM normal
EM → podosit effacement
IF negatif
Steroide yanıtlı

Minimal değişiklik = mikroskopta görünmeyen ama EM’de podosit hasarı olan hastalık

Minimal değişiklik hastalığı, yapısal değil fonksiyonel podosit bozukluğunun prototipidir ve bu nedenle tedaviye dramatik yanıt verir.