Tüberküloz peritonit, Mycobacterium tuberculosis‘in periton (karın zarı) üzerindeki kronik inflamatuar bir enfeksiyonudur. Genellikle akciğer tüberkülozunun hematojen (kan yoluyla) yayılımı, lenfatik yayılım veya abdominal organlardaki (özellikle terminal ileum veya kadın üreme organları) bir odakdan direkt komşuluk yoluyla bulaşması sonucu oluşur.
Kardiyovasküler veya abdominal cerrahi perspektifinden bakıldığında, genellikle asit (karında sıvı birikimi) veya “akut batın” tablosunu taklit etmesi nedeniyle önemli bir ayırıcı tanı unsurudur.
Klinik Formlar
Tüberküloz peritonit, peritonun verdiği yanıta göre üç ana klinik formda izlenebilir:
- Islak (Eksüdatif) Tip: En sık görülen formdur. Karın içinde yoğun asit birikimi ve periton üzerinde yaygın milier nodüllerle karakterizedir.
- Kuru (Plastik) Tip: Karın ağrısı ve bağırsak ansları arasında yoğun yapışıklıklar (adezyonlar) görülür. Asit miktarı azdır.
- Kistik (Keseleşmiş) Tip “Fibrotik/Fiks”: Periton içindeki yapışıklıklar nedeniyle asit sıvısının belirli bölgelerde hapsolup kistik yapılar oluşturmasıdır.
Tüberküloz peritonitin üç formu tanımlanmıştır: En sık görülen “ıslak” tip, yaygın veya loküle, viskoz özellikte bol miktarda asit ile karakterizedir. “Fibrotik-fiks” tipte omental kitleler, birbirine yapışmış bağırsak ansları ve mezenter tutulumu ön plandadır. “Kuru” tip ise kazeöz nodüller ve yoğun adezyonlarla seyreder
Belirti ve Bulgular
Semptomlar genellikle sinsi (insidiyöz) başlar ve haftalar/aylar içinde gelişir:
- Karın Şişliği ve Asit: Hastaların çoğunda en belirgin bulgudur.
- Sistemik Bulgular: Hafif ateş, gece terlemesi, halsizlik ve belirgin kilo kaybı.
- Karın Ağrısı: Genellikle yaygın ve künt bir ağrıdır.
- “Hamur Kıvamında Karın” (Doughy Abdomen): Klasik fizik muayene bulgusudur; peritonun kalınlaşması ve yapışıklıklar nedeniyle karın duvarında özel bir direnç hissedilir.
Tanısal Yaklaşım
Tüberküloz peritonit tanısı, “büyük taklitçi” olması nedeniyle zordur ve sıklıkla karaciğer sirozu veya peritoneal karsinomatozis (kanser yayılımı) ile karıştırılır.
- Asit Mayi Analizi:
- Sıvı eksüda karakterindedir (protein > 3 g/dL).
- Serum-Asit Albümin Gradyenti (SAAG) düşüktür (< 1.1 g/dL).
- Hücre sayımında lenfosit hakimiyeti görülür.
- Adenozin Deaminaz (ADA): Tanıda çok değerlidir. ADA düzeyinin yüksek olması ($> 30-40$ U/L) tüberkülozu güçlü şekilde destekler.
- Görüntüleme: Ultrason ve BT’de periton kalınlaşması, mezenterik lenfadenopati ve “omental cake” (omental kalınlaşma) görülebilir.
- Laparoskopi: Tanıda altın standarttır. Periton üzerinde milier nodüllerin görülmesi ve bu nodüllerden biyopsi alınması kesin teşhis sağlar.
Ayırıcı Tanı
Özellikle şu tablolarla karışabilir:
Tedavi
Tedavi prensipleri akciğer tüberkülozu ile aynıdır:
- Standart Antitüberküloz Rejim: Genellikle 2 ay 4’lü ilaç (İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol) ve ardından 4-7 ay 2’li ilaç (İzoniazid, Rifampisin) şeklinde uygulanır.
- Cerrahi Müdahale: Genellikle tedavi amaçlı değil, komplikasyon yönetiminde (bağırsak obstrüksiyonu, perforasyon veya fistül gelişimi) devreye girer.
Klinik İpucu
Eğer bir hastada asit, lenfosit hakimiyetli eksüda ve yüksek ADA düzeyi varsa, aksi ispatlanana kadar tüberküloz peritonit düşünülmelidir. Laparoskopik biyopsi, gereksiz cerrahi veya yanlış kanser tanısı riskini ortadan kaldıran en güvenilir yoldur.
Tüberküloz Peritonit (Tüberküloz Peritonit)
Peritonun Mycobacterium tuberculosis ile enfeksiyonudur. Genellikle sinsi başlangıçlı, eksüdatif asit ile seyreden ve siroz/peritoneal karsinomatoz ile karışabilen bir tablodur.
PATOGENEZ
- Hematogen yayılım (akciğer TB’den)
- Lenfatik yayılım
- Bağırsak TB’den direkt geçiş
- Genital TB (özellikle kadınlarda)
Peritonda:
- Granülom oluşumu
- Kapiller geçirgenlik ↑ → protein zengin asit
KLİNİK TABLO
Semptomlar
- Karın ağrısı (diffüz)
- Karın şişliği (asit)
- Ateş (genelde düşük dereceli)
- Gece terlemesi
- Kilo kaybı
Fizik muayene
- Asit
- Hassasiyet
- Nadiren “hamur kıvamında abdomen”
ASİT ANALİZİ (EN KRİTİK!)
| Parametre | TB Peritonit |
|---|---|
| Görünüm | Saman sarısı |
| Protein | >2.5–3 g/dL |
| SAAG | <1.1 g/dL |
| Hücre | Lenfosit baskın |
| ADA | ↑ (çok önemli) |
| LDH | ↑ |
Yüksek ADA + düşük SAAG + lenfositik asit = TB peritonit
SAAG (Serum-Asit Albümin Gradyenti), asitin portal hipertansiyon kaynaklı mı değil mi olduğunu ayırmada en güçlü parametredir. Formül SAAG=Serum Albumin−Asit Albumin. DÜŞÜK SAAG; SAAG < 1.1 g/dL Portal hipertansiyon YOKve Asit eksüdatif karakterde
TİPLER (Klasik 3 form)
| Tip | Özellik |
|---|---|
| Wet (asitik) | En sık, serbest sıvı |
| Fibrotik-fiks | Omental kalınlaşma, kitle |
| Dry (plastik) | Adezyonlar, nodüller |
GÖRÜNTÜLEME
USG / BT bulguları:
- Serbest veya septalı asit
- Peritoneal kalınlaşma
- Omental cake görünümü
- Mezenterik lenf nodları
Karsinomatoz ile karışır!*********
KESİN TANI
Altın standart:
Laparoskopi + biyopsi
Görülür:
- Beyaz nodüller
- Kazeifiye granülom
- AFB (asit-fast basil)
Diğer:
- PCR (TB DNA)
- Kültür (yavaş ama kesin)
AYIRICI TANI
| Hastalık | Ayırıcı özellik |
|---|---|
| Siroz | SAAG yüksek |
| Peritoneal karsinomatoz | Malign hücre |
| Spontan bakteriyel peritonit | Nötrofil baskın |
| Pankreatit asiti | Amilaz ↑ |
TEDAVİ
Standart anti-TB rejim:
- Isoniazid
- Rifampicin
- Pyrazinamide
- Ethambutol
2 ay HRZE + 4 ay HR
“HRZE, tüberküloz tedavisinde başlangıç (intensif faz) için kullanılan 4’lü kombinasyon rejimidir:
1-H → Isoniazid
2-R → Rifampicin
3-Z → Pyrazinamide
4-E → Ethambutol”
HR ise;
1-H → Isoniazid
2-R → Rifampicin
Cerrahi:
- Komplikasyon varsa:
- Obstrüksiyon
- Perforasyon
KİLİT NOKTALAR
Eksüdatif asit
SAAG <1.1
Lenfosit baskın
ADA yüksek (en önemli ipucu)
Laparoskopide nodüller
Karsinomatoz ile karışır
ULTRA ÖZET
TB peritonit = lenfositik eksüdatif asit + ADA yüksekliği
Kesin tanı = biyopsi
Tedavi = klasik anti-TB rejim