1) Relatif Afferent Pupilla Defekti (RAPD)
Mekanizma
Afferent yol (optik sinir / retina) hasarı
Klinik
- Swinging flashlight testi:
- Işık hasta göze → her iki göz de dilate olur (paradoksik)
Nedenler
- Optik nörit
- Retina hastalıkları
Efferent yol sağlamdır
Relatif Afferent Pupilla Defekti (RAPD / Marcus Gunn)
Bu bir miktar değil, iletim hızı ve kalitesi sorunudur. Tek taraflı katarakt veya kornea opasitesi RAPD yapmaz. RAPD varsa sorun mutlaka retina (yaygın dekolman, santral arter oklüzyonu) veya optik sinir (optik nörit, glokom) seviyesindedir. Bilateral tam körlükte RAPD saptanmaz; çünkü her iki taraf da eşit derecede kötüdür.
2) ANİZOKORİ
Pupilla çaplarının eşit olmaması
Ayırım:
- Karanlıkta artıyorsa → sempatik (Horner)
- Işıkta artıyorsa → parasempatik (3. sinir)
3) Horner Sendromu
Triad:
- Miosis
- Pitozis
- Anhidroz
Mekanizma:
Sempatik yol hasarı
Neden:
- Pancoast tümörü
- Karotis diseksiyonu
Sadece triadı bilmek yetmez, lezyonun yerini saptamak cerrahi branşlar için kritiktir:
1. Nöron (Santral): Beyin sapı vasküler olayları (Wallenberg Sendromu).
2. Nöron (Preganglionik): Pancoast Tümörü (Akciğer apeksi).
3. Nöron (Postganglionik):Karotis Arter Diseksiyonu.
Ayırıcı Tanı: Eğer hastada “anhidroz” (terleme kaybı) yoksa, lezyon genellikle karotis üzerindedir (postganglioniktir), çünkü terleme lifleri karotisten önce ayrılır.
4) Okülomotor Sinir Felci
Klinik:
- Göz: “down & out”
- Pitozis
- Midriyazis (dilate pupil)
Ayırım:
- Pupilla etkilenmişse → kompresyon (anevrizma!)
- Pupilla korunmuşsa → iskemik (DM)
Vaza Nervorum İskemisi (DM/HT): Sinirin iç kısmını besleyen damarlar tıkanır. Pupilla lifleri yüzeyde olduğu için sağlam kalır. (Pupilla Korunur).
Bası (Anevrizma/Unkal Herniasyon): Arka Komünikan Arter (PCoA) anevrizması sinirin dışındaki pupilla liflerine basar. (Pupilla Dilate/Midriyatik).
Cerrahi Acil: Pupillası dilate 3. sinir felci, anevrizma rüptürü riski nedeniyle acil anjiyografi gerektirir.
5) Adie’nin Tonik Pupillası
Klinik:
- Büyük pupil
- Işığa yanıt zayıf
- Yakına yanıt var (light-near dissociation)
Özellik:
- Yavaş kontraksiyon
- Genelde genç kadın
6) Argyll-Robertson Pupillası
Klinik:
- Işığa yanıt yok
- Yakına yanıt var
“Prostitute pupil” (light yok, near var)
Neden:
- Nörosifiliz
****Pupillada “Light-Near” Disosiasyonu
Işık yanıtının olmadığı ama yakın (akomodasyon) yanıtının korunduğu durumlar:
- Argyll-Robertson: Nörosifiliz (Miyozis + Düzensiz pupil).
- Adie’nin Tonik Pupillası: Postganglionik denervasyon (Midriyazis + Yavaş yanıt).
- Parinaud Sendromu (Dorsal Mezensefalon): Pineal tümörlerde görülür; yukarı bakış felci eşlik eder.
7) DİYABETİK NÖROPATİ (3. sinir)
Özellik:
- Pupilla korunur
- Çünkü:
Parasempatik lifler periferde → iskemiden korunur
8) TONİK PUPİLLA (GENEL)
Adie’nin pupillası = en tipik örnek
KARŞILAŞTIRMA TABLOSU
| Hastalık | Pupilla | Işık | Yakın | Ek bulgu |
|---|---|---|---|---|
| RAPD | normal boyut | afferent bozuk | — | optik sinir |
| Horner | küçük | normal | normal | anhidroz |
| 3. sinir felci | büyük | yok | yok | down & out |
| DM 3. sinir | normal | normal | normal | pupil korunur |
| Adie | büyük | zayıf | var | yavaş |
| Argyll-Robertson | küçük | yok | var | sifiliz |
ALTIN CÜMLELER
- RAPD = afferent defekt
- Horner = miosis + pitozis
- 3. sinir felci = midriyazis
- DM → pupil korunur
- Argyll = light yok, near var
- Adie = büyük pupil + yavaş yanıt
| Durum | Pupil Boyutu | Işık Yanıtı | Yakın Yanıt | Patoloji Yeri |
| RAPD | Eşit | Paradoksik Dilatasyon | Normal | Optik Sinir (Afferent) |
| Horner | Küçük (Miyozis) | Normal | Normal | Sempatik Yol (Efferent) |
| Cerrahi 3. Sinir | Büyük (Midriyazis) | Yok | Yok | PCoA Anevrizması (Bası) |
| Adie Pupilla | Büyük | Zayıf/Yok | Yavaş/Tonik | Siliyer Ganglion |
| Argyll-Robertson | Küçük/Düzensiz | Yok | Var | Pretektal Alan (Sifiliz) |