Retinanın arteriyel tıkanıklıkları, gözün “inmesi” (stroke) olarak kabul edilen, saniyeler ve dakikalar içinde kalıcı görme kaybına yol açabilen tıbbi acillerdir. Bir Kardiyovasküler Cerrah olarak bu tabloyu, karotis patolojilerinin veya kardiyak emboli kaynaklarının bir uç organ belirtisi olarak değerlendirmek gerekir.
Oftalmik Arter Tıkanıklığı (OAT)
Oftalmik arter, internal karotis arterin (İKA) ilk intrakranial dalıdır. Tıkanıklığı, hem Santral Retinal Arter (SRA) hem de Siliyer Arter sistemini etkilediği için oftalmolojideki en ağır vasküler tablodur.
Patofizyoloji ve Mekanizma
- Embolizasyon: En sık neden karotis arter aterosklerozu veya kalpten gelen (atriyal fibrilasyon, kapak hastalıkları) embolilerdir.
- Dev Hücreli Arterit (Temporal Arterit): Özellikle yaşlı hastalarda damar duvarındaki inflamasyon nedeniyle oklüzyon gelişebilir.
- Travma: Retroorbital kanama veya orbital cerrahiler sırasında bası.
Klinik Belirti ve Bulgular
- Ani, Ağrısız ve Tam Görme Kaybı: Görme genellikle “ışık hissi” seviyesine veya tamamen sıfıra iner.
- Fundoskopi Bulguları: * Tüm retina opak ve beyazlaşmış (ödemli) görünür.
- “Cherry-Red Spot” (Kiraz Kırmızısı Benek) genellikle GÖRÜLMEZ. Çünkü siliyer arterler de tıkalıdır ve koroid sirkülasyonu durmuştur (Santral retinal arter tıkanıklığından en büyük farkı budur).
- Arterlerde belirgin daralma ve kan akımının durması (segmentasyon).
Santral Retinal Arter Tıkanıklığı (SRAT)
Retinanın iç katmanlarını besleyen ana arterin tıkanmasıdır.
Klinik Bulgular
- Ani, ağrısız, tek taraflı görme kaybı.
- Kiraz Kırmızısı Benek (Cherry-Red Spot): Makula bölgesinde fovea çok ince olduğu için arkadaki sağlam koroid damarları parlar, etrafındaki ödemli beyaz retina ile kontrast oluşturur.
- Silioretinal Arter Varyasyonu: Toplumun %15-30’unda bulunur. Eğer hastada bu arter varsa, santral arter tıkansa bile makula beslenmeye devam edebilir ve merkezi görme korunabilir.
Retinal Arter Dal Tıkanıklığı (RADT)
Genellikle santral arterin bir dalına emboli oturmasıyla (Hollenhorst plağı) oluşur.
- Klinik: Tıkanan arterin beslediği alana uygun bir görme alanı defekti (skotom) oluşur.
- Görünüm: Sadece etkilenen kadranda retinal beyazlaşma ve ödem izlenir.
Cerrah ve Klinisyen İçin Yönetim Protokolü
Retinal arter tıkanıklığı saptanan bir hastada tedavi süreci “zamanla yarıştır.”
Acil Müdahale (İlk 90-120 dakika)
Amaç, göz içi basıncını düşürerek embolinin daha distale kaymasını sağlamaktır:
- Oküler Masaj: Dijital basınçla emboliyi hareket ettirmek.
- Anterior Kamara Parasentezi: Göz içi sıvısının bir miktar boşaltılması.
- İlaçlar: İntravenöz Asetazolamid (Diamox) veya topikal beta-blokörler.
- Hiperbarik Oksijen Tedavisi.
Sistemik İnceleme
Retinal arter tıkanıklığı, yaklaşan bir Serebrovasküler Olayın (İnme) veya Miyokard Enfarktüsünün habercisidir. Bu hastalar şu tetkiklerle taranmalıdır:
- Karotis Doppler USG: Plak ve darlık varlığı için.
- Ekokardiyografi: Trombüs veya vejetasyon varlığı için.
- EKG / Holter: Atriyal fibrilasyon tespiti için.
- Sedimentasyon ve CRP: Dev hücreli arteriti dışlamak için.
Ayırıcı Tanı Özeti
| Özellik | Oftalmik Arter Tıkanıklığı | Santral Retinal Arter Tıkanıklığı |
| Görme Kaybı | Çok ağır (Işık hissi yok/az) | Ağır (Parmak sayma/Işık hissi) |
| Cherry-Red Spot | Yok | Var |
| Retinal Ödem | Yaygın ve şiddetli | Sadece iç katmanlarda |
| Koroid Kanlanması | Yok | Var |
Genel sınıflama
Retinal arteriyel tıkanıklıklar 3 ana başlık:
- Santral Retinal Arter Tıkanıklığı
- Dal Retinal Arter Tıkanıklığı
- Oftalmik Arter Tıkanıklığı (en ağır form)
OFTALMİK ARTER TIKANIKLIĞI (EN AĞIR)
Tanım
Retina + koroid dahil tüm oküler perfüzyonun kesilmesi
Patofizyoloji
- Oftalmik arter →
- santral retinal arter
- posterior siliyer arterleri besler
OAO’da: hem retina hem koroid iskemi olur.
Klinik
- Ani, tam görme kaybı (ışık hissi yok olabilir)
- Pupilla:
- RAPD (+)
Fundus bulgusu
EN ÖNEMLİ:
Cherry-red spot YOK
Neden?
- Koroid de iskemik → fovea da beslenemez
Karşılaştır:
| Özellik | CRAO | OAO |
|---|---|---|
| Cherry red spot | ✔ VAR | ❌ YOK |
| Koroid | normal | ❌ iskemi |
| Görme | ciddi | çok ağır |
CRAO (Karşılaştırma için)
- Ani görme kaybı
- Cherry-red spot ✔
- Retina soluk
BRAO
- Parsiyel görme kaybı
- Sektörel retina solukluğu
Etiyoloji
- Emboli (karotis plak)
- Kardiyak kaynak
- Dev hücreli arterit (özellikle yaşlıda!)
ALTIN NOKTA
Yaşlı + görme kaybı
Dev hücreli arterit düşün!
ACİL TEDAVİ (tümünde ortak)
“Time is retina”
- Göz masajı
- Asetazolamid
- Oksijen / hiperbari
- IOP düşürme
PROGNOZ
OAO: En kötü, geri dönüş çok zor
ALTIN CÜMLELER
- “OAO = cherry-red spot yok”
- “CRAO = cherry-red spot var”
- “Ani görme kaybı = vasküler acil”