İntratekal (İT) yol, sistemik kemoterapinin ulaşamadığı “MSS sığınaklarını” hedeflemek için kullanılır:
- Profilaktik: Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve bazı agresif Lenfomalarda (Burkitt, DLBCL) MSS tutulumunu önlemek.
- Terapötik: Leptomeningeal karsinomatozis (solid tümörlerin zarlara yayılımı) ve aktif MSS lösemisi tedavisi.
- Ağrı Yönetimi: İnatçı kanser ağrılarında veya spastisitede (Baklofen pompası) morfin veya baklofenin sürekli infüzyonu.
Sık Kullanılan Ajanlar
MSS dokusu kimyasal ajanlara karşı son derece hassastır. Yanlış ilacın intratekal verilmesi fatal (ölümcül) sonuçlar doğurur.
- Metotreksat (MTX): En sık kullanılan İT ajandır. Mutlaka “preservative-free” (koruyucusuz) olmalıdır.
- Sitaraibn (Ara-C): Standart veya lipozomal (depo) formları kullanılır.
- Hidrokortizon: Genellikle kimyasal menenjit riskini azaltmak için “üçlü tedavi” (MTX + Ara-C + Steroid) kapsamında eklenir.
KRİTİK UYARI: Vinkristin asla İT verilmez! Yanlışlıkla intratekal uygulanan Vinkristin, progresif ve geri dönüşsüz asendan miyelit yaparak %100 mortalite ile sonuçlanır. Cerrahi ve onkoloji servislerinde bu “fatal hata”yı önlemek için vinkristin ve İT ilaçlar asla aynı anda, aynı masada bulunmamalıdır.
Uygulama Teknikleri
- Lomber Ponksiyon (LP): L3-L4 veya L4-L5 aralığından subaraknoid mesafeye giriş.
- Ommaya Rezervuarı: Kafa derisinin altına yerleştirilen, lateral ventriküle uzanan bir kateteri olan kubbe şeklinde bir cihazdır. Tekrarlayan dozlarda LP travmasını önler ve ilacın ventriküler sistemde daha homojen dağılmasını sağlar.
Komplikasyonlar ve Klinik İzlem
- Post-Ponksiyon Baş Ağrısı: BOS kaçağına bağlıdır; yatarak istirahat ve hidrasyon ile yönetilir.
- Kimyasal Menenjit: İlaç irritasyonuna bağlı pleositoz ve ateş. Enfeksiyöz menenjitten ayırt edilmelidir.
- Enfeksiyon: İyatrojenik menenjit veya rezervuar enfeksiyonu.
Farmakokinetik Not
BOS hacmi yaklaşık 125-150 mL‘dir. İntratekal verilen ilaç, sistemik dolaşıma oranla MSS’de 10 ila 100 kat daha yüksek konsantrasyona ulaşır. Bu durum, sistemik toksisiteyi (kemik iliği baskılanması vb.) minimal tutarken MSS’de maksimum sitotoksisite sağlar.
| Özellik | Lomber Ponksiyon (LP) | Ommaya Rezervuarı |
| Uygulama Zorluğu | Düşük (Yatak başı) | Orta (Cerrahi işlem gerektirir) |
| İlaç Dağılımı | Kaudalden kraniale (daha az homojen) | Ventrikülerden kaudale (daha homojen) |
| Enfeksiyon Riski | Her işlemde risk | Kateter ilişkili kronik risk |
| Hasta Konforu | Tekrarlayan girişimlerde düşük | Yüksek |
İntratekal tedavi, ilacın doğrudan BOS’a (subaraknoid aralığa) verilmesidir.
Neden gerekli?
Kan-beyin bariyeri (BBB) birçok ilaç BOS’a geçemez
Çözüm; ilacı direkt BOS’a vermek
Kullanım alanları
1. Lösemiler
- Akut Lenfoblastik Lösemi
CNS profilaksisi
2. Lenfomalar
- CNS tutulumu / profilaksi
3. Meningeal karsinomatozis
- Solid tümör metastazı
4. Enfeksiyon (nadir)
- dirençli CNS enfeksiyonları
Kullanılan ilaçlar
| İlaç | Kullanım |
|---|---|
| Metotreksat | en sık |
| Sitarabin | alternatif |
| Hidrokortizon | kombine |
“Triple IT tedavi”:
- MTX + sitarabin + steroid
Uygulama
Lomber ponksiyon ile L3–L4 veya L4–L5 den verilir.
YAN ETKİLER
- Baş ağrısı
- Kimyasal menenjit
- Nörotoksisite
- Ensefalopati
KRİTİK KONTRAENDİKASYON
Kitle etkisi (intrakraniyal basınç artışı)
Herniasyon riski
TUS TUZAKLARI
- IT = BOS içine
- ALL’de rutin profilaksi
- IV tedavi yeterli değildir
- BBB geçmeyen ilaçlar için şart
ALTIN CÜMLE
“İntratekal tedavi, özellikle ALL’de CNS profilaksisi için kullanılan ve ilacın direkt BOS’a verildiği yöntemdir.”
SONUÇ
İntratekal tedavi: CNS tutulumu önleme ve tedavide vazgeçilmezdir