SUBKLİNİK HİPOTİROİDİZM

Tanım

TSH ↑ + T3/T4 normal

Epidemiyoloji

• Yaşlılarda sık
• Prevalans: %4–15
• Postmenopozal kadınlarda ≈ %10

Doğal seyir

İlerleme riski:

TSH ↑ arttıkça → klinik hipotiroidi riski ↑

• TSH > 6.8 mIU/L → %50 progresyon
• Anti-TPO yüksek → %80 progresyon

Normalleşme (çok önemli!)

Hastaların %44–54’ünde TSH normalleşebilir

Normalleşme için ipuçları:

• Düşük başlangıç TSH
• Anti-TPO negatif
• Tiroid USG homojen

Kardiyovasküler risk

Bazı çalışmalar:

• Ateroskleroz ↑
• Periferik vasküler hastalık ↑
• Kalp yetmezliği ↑

Ama:

• Mortalite her zaman artmaz
• AF riski artabilir ama net değil

Meta-analiz: orta derecede CAD riski ↑

Klinik önemi

Özellikle:

• Anti-TPO pozitif
• TSH yüksek

ilerleme riski yüksek

TEDAVİ (en kritik kısım)

TRUST çalışması (çok önemli!)

65+ yaş:

• Levotiroksin; semptomları belirgin azaltmaz

Ama:

Lipid profili:

• Kolesterol ↓ olabilir

Ancak:

• IMT (karotis kalınlığı) değişmez
• Homosistein düzelmez

EN KRİTİK TUZAK

YAŞLILARDA:

Aşırı tedavi = iatrojenik hipertiroidi yaratabilir.

Riskler:

• Aritmi
• Osteoporoz
• Mortalite ↑

TEDAVİ KARARI

• “TSH yüksek, T3-T4 normal = subklinik hipotiroidi”
• “Anti-TPO pozitif → progresyon riski yüksek”
• “Yaşlılarda tedavi her zaman gerekli değildir”
• “TSH >10 → tedavi”

Subklinik hipotiroidi:

• heterojen bir durum
• özellikle yaşlılarda her zaman tedavi edilmez

Subklinik Hipotiroidizm

Artmış TSH seviyesi ile birlikte normal T3 ve T4 seviyesi subklinik hipotiroidizmi gösterir. Yaşlı kadın ve erkeklerde sık görülür. Prevalansı %4 ile %15 arasında değişmektedir. Güneybatı Fransa’da sağlıklı yaşlı erişkinlerden oluşan bir topluluğu değerlendiren bir çalışma, yüksek TSH seviyeleri ile başvuran deneklerin %4,2’sinin normal serbest T4 seviyelerine sahip olduğunu bildirdi

65 yaş ve üzerindeki Koreli deneklerde bir dizi antropometrik, biyokimyasal ve nöropsikiyatrik parametreyi ölçen bir çalışma, subklinik hipotiroidizmin fark edilebilir herhangi bir metabolik veya nöropsikiyatrik bozuklukla ilişkili görünmediğini gösterdi

Subklinik hipotirodisi olan yaşlı kişilerde TSH seviyesi arttıkça klinik hipotiroidi gelişme ihtimali artar.

TSH seviyesi 6.8 mlU/L ‘nin üzerinde olan hastaların yaklaşık yarısında klinik hipotiroidi gelişir. Yüksek antimikrozomal antikor titreleri de subklinik hipotirodizmin tedavi gerektiren klinik hipotiroidizme dönüşme ihtimalini arttırır. Anti-mikrozomal antikor titreleri 1:1.600’den yüksek olanlarda bu ihtimal %80 olduğu gösterilmiştir.

Pozitif anti-tiroid peroksidaz antikorları ve yüksek kolesterol düzeyleri aşikar hipotiroidizme ilerlemeyi gösteren diğer laboratuvar bulgulardır. İki çalışmada subklinik hipotiroidizm teşhisi konan yaşlı hastaların 4-4.2 yıl boyunca takip edilmiş, %44-54’ünün TSH düzeylerinde normalleştiği gösterilmiştir.

TSH düzeyleri normalleşen hastaların bazal TSH seviyeleri düşük, anti-tiroid peroksidaz antikorları negatif ve ultrasonda tiroid dokusu homojen olarak izlenmiştir. İleri yaş grubunda subklinik hipotiroidizm artmış kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkilidir. Postmenapozal kadınların yaklaşık %10’nunda subklinik hipotirodizm vardır ve subklinik hipotirodisi olan kadınlarda ateroskleroz prevalansı artar.

Ayrıca yüksek anti-tiroid antikor düzeyleri olan subklinik hipotiroidili kadınlar aterosklerotik hastalık açısından daha yüksek risk altındadır.

Huzurevinde kalanlar arasında periferik vasküler hastalık prevalansını değerlendiren başka bir çalışma, subklinik hipotiroidizmi olan kişilerin %78’inin semptomatik periferik vasküler hastalık tanımlandığını, oysa ötiroid hastaların yalnızca %17’sinde semptomatik periferik vasküler hastalık tanımlandığını bildirdi . Yine kalp yetmezliği olan hastalarda artmış TSH değeri ve izole düşük T3 seviyelerinin kardiyak müdahale ihtiyacını (ventriküler destek cihazları, kalp transplantasyonu, vb) ve mortaliteyi arttırdığı gösterilmiştir .

Yaşlı deneklerde tiroid fonksiyonları kardiyovasküler hastalık riski ilişkisini inceleyen çalışma sonuçları çelişkilidir. 70-79 yaş arası 2730 kişinin katıldığı 4 yıllık takip içeren bir çalışmada, 338 kişide subklinik hipotiroidi saptanmıştır. Bu kişilerde kronik kalp yetmezliği insidansı artmakla birlikte, koroner arter hastalığı, inme, periferik arter hastalığı ve mortalite de artış izlenmemiştir.

3233 yaşlı bireyin dahil edildiği, 10 yıla yakın takip edildiği bir başka çalışmada 496 kişide subklinik hipotiroidi tespit edilmiş ve bu kişilerde artmış atriyal fibrilasyon riski ile birlikte inme, koroner arter hastalığı riski ve mortalitede olmadığı gösterilmiştir. Tiroid fonksiyon ölçümlerini içeren bir dizi prospektif kohort çalışmasından elde edilen verileri analiz eden iki metaanaliz, subklinik hipotiroidizm kanıtı olduğu belirlenen deneklerde koroner arter hastalığı riskinde ve buna bağlı mortalitede orta düzeyde bir artış saptadı

Güncel kohort çalışmaları subklinik hipotiroidi ile kardiyovasküler ölüm riskinde artış olmadığını gösterilmektedir. NHANES III verilerinin bir analizi, konjestif kalp yetmezliği ile beraber subklinik hipotiroidizm teşhisi konulan kişilerde mortalitede artış saptadı ve İsrail’de subklinik hipotiroidiz ile izlenen 17.440 hastayı içeren retrospektif bir kohort çalışması, > 6.35 mIU/L TSH düzeylerinin artan mortalite ile ilişkili olduğunu gösterdi .

Yaşlılarda hafif hipotiroidizm tedavisinin düşünülmesi, tiroid hormonu eksikliği ile şiddetlenebilecek semptomları hafifletmeye yardımcı olabileceği f ikrine dayanır. Subklinik Hipotiroidizmi Olan Tedavi Edilmemiş Yaşlı Yetişkinler için Tiroid Hormon Replasmanı (TRUST) çalışması, tedavinin semptomların hafiflemesindeki etkisini araştırmak için tasarlanmıştır.

Kalıcı subklinik hipotiroidizmi olan 65 yaş ve üstü 737 denekte, bir yıllık tedaviden sonra tiroidle ilgili yaşam kalitesi anketine dayalı değerlendirme, hipotiroid semptom skorlarında veya yorgunluk skorlarında plaseboya göre fark görülmedi.

Bu konuyu ele alan küçük girişimsel çalışmaların çoğunda, hafif hipotiroidizmin tiroksin tedavisine hiperkolesteroleminin kısmen veya tamamen geri döndürülebilirliğinin eşlik ettiği gösterilmiştir. Lipoprotein (a) düzeylerinin düşürülmesi, bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Hiperhomosisteineminin tiroksin tedavisi ile düzeldiği gösterilmemiştir.

TRUST çalışmasına dahil edilen iç içe bir çalışma, TSH seviyelerinin levotiroksin ile bir yıllık bir süre boyunca normalleştirilmesinin, karotis intima media kalınlığı veya karotis aterosklerozu üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığını göstermiştir . Yaşlı bireylerde iyatrojenik tirotoksikozun eşlik eden riskleri, tiroid hormon replasmanının potansiyel riskleri ve yararları tartılırken dikkate alınmalıdır.