Siklovertikal kaymalar, gözlerin hem dikey (hipertropya/hipotropya) hem de torsiyonel (siklotropya) eksende hizalanma bozukluğudur. Klinik olarak özellikle oblik kas patolojileri ile ilişkilidir ve çoğu zaman kompleks şaşılık tablolarının bir parçasıdır.
Anatomik Temel (Oblik Kaslar)
- Superior oblik kas (SO):
- İntorsiyon (içe rotasyon)
- Depresyon (özellikle adduksiyonda)
- Abdüksiyon
- İnferior oblik kas (IO):
- Ekstorsiyon (dışa rotasyon)
- Elevasyon (özellikle adduksiyonda)
- Abdüksiyon
Siklovertikal Kayma Tipleri
1. Superior Oblique Paralizisi (En sık)
Klinik:
- Hipertropya (etkilenen göz yukarıda)
- Ekstorsiyon
- Adduksiyonda yukarı kayma artar
- Baş eğme (tilt) → karşı tarafa
Klasik triad:
- Hipertropya
- Ekstorsiyon
- Baş tilt (kompansatuvar)
2. Inferior Oblique Aşırı Fonksiyonu
Klinik:
- Adduksiyonda aşırı elevasyon
- Ekstorsiyon
- “V pattern” şaşılıkla sık birliktelik
3. Brown Sendromu (Restriktif)
- Adduksiyonda elevasyon kısıtlı
- Pseudo IO paralizisi gibi görünür
- Mekanik kısıtlılık
4. Duane Sendromu (Karma komponent)
- Primerde horizontal ama
- Sekonder siklovertikal komponentler olabilir
Klinik Değerlendirme
Step Test (Parks–Bielschowsky)
Siklovertikal kaymaların analizinde klasik yöntem:
- Hangi göz hipertropik?
- Hangi bakışta artıyor?
- Hangi baş tiltinde artıyor?
Bu test özellikle SO paralizisini lokalize etmek için altın standarttır.
Torsiyonel Değerlendirme
- Fundus muayenesi (optik disk-makula ilişkisi)
- Maddox rod testi
- Lancaster testi
Ayırıcı Tanı
| Durum | Özellik |
| SO paralizisi | Ekstorsiyon + hipertropya |
| IO aşırı fonksiyon | Adduksiyonda elevasyon |
| Brown sendromu | Adduksiyonda elevasyon kısıtlı |
| Tiroid oftalmopati | Restriktif, çok kaslı |
| Myastenia gravis | Değişken, fatigable |
Tedavi Yaklaşımı
- Prizmatik düzeltme (hafif olgular)
- Ortoptik egzersizler
- Cerrahi:
- SO tuck / IO zayıflatma
- Vertikal rektus cerrahileri
- Altta yatan neden (travma, nörolojik vs.) tedavi edilmelidir
Klinik Özet
- Siklovertikal kaymalar = dikey + torsiyonel hizalanma bozukluğu
- En sık neden: Superior oblik paralizisi
- Tanıda kritik: 3-step test + torsiyon değerlendirmesi
- Tedavi: fonksiyonel hizalama + diplopi kontrolü
Siklovertikal Kaymalar, oküler motilitede hem dikey (vertikal) hem de dönme (torsiyonel/siklo) bileşenlerin bir arada bulunduğu, şaşılık pratiğinin en komplike konularından biridir. Bu kaymalar genellikle oblik kasların veya vertikal rektus kaslarının dengesizliğinden kaynaklanır.
—————————
Bu vakaları yönetirken, hastanın baş pozisyonu ve Bielschowsky Eğme Testi sonuçları klinisyene yol haritası olur.
Temel Bileşenler
Siklovertikal sapmalarda üç boyutlu bir hareket bozukluğu söz konusudur:
- Vertikal: Hipertropya (yukarı kayma) veya hipotropya (aşağı kayma).
- Siklo (Torsiyonel): İnksiklotorsiyon (içe dönme) veya eksiklotorsiyon (dışa dönme).
- Horizontal: Genellikle V veya A paternleri eşlik eder.
En Sık Neden: Üst Oblik Felci (4. Sinir Felci)
Klinikte en sık karşılaşılan siklovertikal kayma nedenidir. Üst oblik (SO) kası normalde gözü aşağı indirir ve içe döndürür (insiklotorsiyon). Felç durumunda antagonist kasların etkisiyle şu tablo oluşur:
- Hipertropya: Felçli tarafta göz yukarı kalkar.
- Eksiklotorsiyon: Göz dışa doğru döner.
- Baş Pozisyonu: Hasta diplopiyi önlemek için başını karşı omuza eğer (felçli gözün insiklotorsiyon ihtiyacını azaltmak için).
Tanısal Algoritma: Parks-Bielschowsky Üç Adım Testi
Hangi kasın felçli olduğunu bulmak için kullanılan altın standarttır:
- Hangi göz hipertropik? (Örn: Sağ göz yukarıda).
- Hipertropya sağa bakışta mı yoksa sola bakışta mı artıyor?
- Hipertropya sağa baş eğmede mi yoksa sola baş eğmede mi artıyor? (Bielschowsky testi).
Klinik Alt Tipler ve Ayırıcı Tanı
A. Alt Oblik Hiperfonksiyonu (İkincil veya Birincil)
- Genellikle adduksiyonda (içe bakışta) belirginleşen yukarı kayma ile karakterizedir.
- V-paterni şaşılıklara sıklıkla eşlik eder.
B. Dissosiye Vertikal Deviasyon (DVD)
- Karakteristik: Bir göz kapatıldığında veya hasta fiksasyonu değiştirdiğinde, kapalı olan gözün yukarı ve dışa doğru (ekstorsiyon) kaymasıdır.
- Genellikle infantil ezotropya cerrahisi sonrası yıllar içinde gelişir.
- Hering Kanunu’na uymayan (asimetrik) bir kaymadır.
C. Skew Deviasyon (Eğik Sapma)
- Ayırıcı Tanı: Bu nörolojik kökenlidir (beyin sapı veya serebellum lezyonları).
- Üst oblik felcinden farkı, torsiyonel bileşenin genellikle daha az olması ve eşlik eden nörolojik bulgulardır.
Cerrahi Yaklaşım Prensipleri
Siklovertikal kaymalarda cerrahi hedef, sadece dikey kaymayı değil, torsiyonu da düzeltmektir.
- Oblik Kas Cerrahisi: Alt oblik zayıflatılması (recessio/myectomy) en sık uygulanan işlemdir.
- Harada-Ito Operasyonu: Özellikle travmatik 4. sinir felcine bağlı gelişen izole eksiklotorsiyonu düzeltmek için üst oblik tendonunun lateral yarısının anteriora ve laterale kaydırılması işlemidir.
- Vertikal Rektus Kaydırmaları: Büyük vertikal sapmalarda tercih edilir.
Klinik İpucu:
Hastanızda torsiyonel bir şikayet varsa ama dikey kayma azsa, mutlaka Maddox Rod testi ile siklotorsiyon miktarını (derece cinsinden) ölçmelisiniz. 10 derecenin üzerindeki torsiyonel sapmalar genellikle cerrahi müdahale (Harada-Ito gibi) gerektirir.