Boyun kitlelerine yaklaşımda granülomatöz hastalıklar, malignite ve basit süpüratif enfeksiyonlar (apse gibi) arasındaki o gri bölgeyi temsil eder. Bir cerrah olarak bu kitleleri yönetirken, “eksizyonel biyopsi mi yoksa medikal tedavi mi?” sorusu tanısal sürecin kalbidir.
İşte klinik pratikte ve sınavlarda en çok karşınıza çıkacak granülomatöz boyun kitleleri:
1-Granülomatöz Lenfadenitler (Enfeksiyöz)
A. Tüberküloz (Skrofula)
Genellikle ağrısız, lastik kıvamında, zamanla birbirine yapışan (matlaşan) kitleler şeklinde sunulur.
- Klinik: “Soğuk apse” (ısı artışı ve kızarıklık olmaksızın fluktuasyon) tipiktir.
- Tanı: İİAB (İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi) ile aside dirençli basillerin (ARB) gösterilmesi veya PCR.
- Patoloji: Kazeifiye granülomlar.
- Cerrahın Notu: Sadece tanı konulamayan vakalarda eksizyonel biyopsi yapılır; tedavi esasen medikaldir (anti-tbc).
B. Atipik Mikobakteriyel Enfeksiyonlar
Genellikle çocuklarda (1-5 yaş) görülür.
- Kritik Fark: Tek taraflı, genellikle submandibuler veya preauriküler yerleşimlidir. Ciltte morumsu renk değişikliği ve fistülizasyon sıktır.
- Tedavi: Tüberkülozun aksine, bu vakalarda cerrahi eksizyon (küretaj veya tam eksizyon) küratiftir.
C. Kedi Tırmığı Hastalığı (Bartonella henselae)
Çocuk ve genç erişkinlerde baş-boyun lenfadenopatilerinin en sık nedenlerinden biridir.
- Klinik: Bölgesel lenfadenopatiye (aksiller veya servikal) kedi tırmığı öyküsü eşlik eder.
- Patoloji: Stellat (yıldızsı) nekroz içeren granülomlar.
2-Non-Enfeksiyöz Granülomatöz Hastalıklar
A. Sarkoidoz
Multisistemik, idiyopatik bir hastalıktır. Boyun kitlelerinin yanı sıra parotis tutulumu da görülebilir.
- Patoloji: Non-kazeifiye granülomlar (Tbc’den en önemli farkı).
- Klinik İpucu: Bilateral hiler lenfadenopati, serum ACE yüksekliği.
- Heerfordt Sendromu (Üveoparotit): Parotis şişliği + Üveit + Fasiyal paralizi.
B. Wegener Granülomatozu (Granülomatöz Polianjitis)
Genellikle üst solunum yolu (burun, sinüsler) ve böbrek tutulumuyla seyreder ancak boyunda kitle/ülserasyon yapabilir.
- Tanı: c-ANCA pozitifliği.
3. Diğer Nadir Ama Önemli Nedenler
- Aktinomikoz: Çene köşesinde, ağrılı, “sülfür granülleri” içeren fistülize kitleler. Diş çekimi öyküsü sıktır.
- Kikuchi-Fujimoto Hastalığı: Genç kadınlarda, ateşle seyreden, kendi kendini sınırlayan nekrotizan lenfadenit. Malignite (lenfoma) ile karışabilir.
- Yabancı Cisim Granülomları: Daha önce geçirilmiş cerrahilere (sütür reaksiyonu vb.) veya travmalara bağlı gelişen kitleler.
Klinik Algoritma ve Ayırıcı Tanı
| Özellik | Tüberküloz | Sarkoidoz | Kedi Tırmığı |
| Granülom Tipi | Kazeifiye | Non-kazeifiye | Stellat Nekroz |
| En Sık Bölge | Posterior Servikal | Bilateral / Parotis | Aksiller / Servikal |
| Sistemik Belirti | Gece terlemesi, kilo kaybı | Akciğer (BHL), üveit | Papül, hafif ateş |
| Tanı Testi | PPD, ARB, Kültür | ACE düzeyi, Akciğer grafisi | Seroloji (B. henselae) |
Cerrahi Strateji: Granülomatöz kitlelerde İİAB ilk adımdır. Ancak tanı konulamayan, malignite şüphesi devam eden veya atipik mikobakteri gibi cerrahi kür gereken durumlarda eksizyonel biyopsi altın standarttır. İnsizyonel biyopsiden (fistülizasyon riski nedeniyle) kaçınılmalıdır.
Boyunda granülom oluşturan enfeksiyonlar veya sistemik hastalıklar sonucu gelişen kitlelerdir.
En sık lenf nodu kaynaklıdır
EN SIK NEDENLER (EZBER LİSTESİ)
EN ÖNEMLİ
- Tüberküloz Lenfadenit
DİĞER ENFEKSİYONLAR
- Atipik Mikobakteri Enfeksiyonu
- Kedi Tırmığı Hastalığı
- Bruselloz
- Tularemi
- Toksoplazmozis
NON-ENFEKSİYÖZ
- Sarkoidoz
GRANÜLOM TİPLERİ (çok önemli!)
| Tip | Hastalık |
|---|---|
| Kazeifiye (nekrotizan) | Tüberküloz |
| Non-kazeifiye | Sarkoidoz |
| Süpüratif granülom | Kedi tırmığı, tularemi |
KLİNİK AYIRICI İPUÇLARI
Tüberküloz
- Ağrısız
- Yavaş büyür
- Fistülleşme olabilir
Atipik mikobakteri (çocuk)
- Tek taraflı
- Deride morarma
Kedi tırmığı
- Ağrılı
- Süpüratif
Sarkoidoz
- Sistemik bulgular
- Non-kazeifiye granülom
TANIDA ALTIN STANDART
Eksizyonel biyopsi
Yardımcı testler:
- PPD / IGRA
- Kültür
- PCR
*****İnce iğne aspirasyonu (FNA) Tanı koydurmayabilir
TEDAVİ
| Neden | Tedavi |
|---|---|
| Tüberküloz | Anti-TB |
| Atipik mikobakteri | cerrahi eksizyon |
| Kedi tırmığı | genelde kendiliğinden |
| Sarkoidoz | steroid |
ALTIN CÜMLELER
- “Granülomatöz boyun kitlesi = önce TB düşün”
- “Kazeifikasyon = TB”
- “Non-kazeifiye = sarkoidoz”
- “Tanı = eksizyonel biyopsi”
Granülomatöz boyun kitlesi = TB başta olmak üzere enfeksiyon + sarkoidoz