Graves Oftalmopatisi (GO) / Tiroid Göz Hastalığı
Tanım
Graves Oftalmopatisi= Graves hastalığına eşlik eden, otoimmün orbital inflamasyon
Patogenez
- TSH reseptörüne karşı antikorlar
- Orbital fibroblastlar aktive olur
- Glikozaminoglikan (GAG) birikimi ↑
- Kas + yağ dokusu şişer
sonuç: proptozis (ekzoftalmi)
ÖNEMLİ
Hipertiroidi ile paralel olmak zorunda değil
Ötiroid hastada da olabilir
Klinik bulgular
En tipik:
- Ekzoftalmi (proptozis)
Diğer bulgular:
- Göz kapak retraksiyonu
- “Stare” görünüm
- Diplopi (kas tutulumu)
- Periorbital ödem
- Konjonktival hiperemi
Klasik muayene bulguları
| Bulgular | Açıklama |
|---|---|
| Lid lag | aşağı bakarken gecikme |
| Dalrymple sign | üst kapak retraksiyonu |
| Stellwag | seyrek kırpma |
| Moebius | konverjans bozukluğu |
En sık tutulan kas
***Inferior Rectus Muscle
- Inferior rectus (en sık)
- Medial
- Superior
- Lateral
- Obliques
Tanı
- Klinik
- Orbital BT/MR:
- kas kalınlaşması
- tendonlar genelde korunur (ayırıcı!)
Ayırıcı tanı
| Hastalık | Fark |
|---|---|
| Orbital tümör | asimetrik |
| Orbital psödotümör | tendon tutulumu |
| Myastenia | kas yorgunluğu |
Tedavi
1-Hafif:
- Suni gözyaşı
- Sigara bırakma
2-Orta-şiddetli:
- Kortikosteroid
3-İleri:
- Orbital dekompresyon cerrahisi
4-Yeni tedavi:
*****Teprotumumab
- IGF-1 reseptör blokajı
EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRÜ
Sigara
ALTIN CÜMLE
“Graves oftalmopatisinde en sık inferior rektus tutulur ve proptozis gelişir”
Graves oftalmopatisi, orbital dokularda otoimmün inflamasyon sonucu gelişen ve ekzoftalmi ile karakterize bir durumdur.
Graves oftalmopatisi (GO), genetik yatkınlığın üzerine binen çevresel faktörlerle (özellikle sigara) tetiklenen, doku spesifik bir otoimmün süreçtir. Genetik ve klinik korelasyonu şu üç ana başlıkta inceleyebiliriz:
Oftalmopati ile Güçlü İlişkili Genetik Belirteçler
Her Graves hastasında oftalmopati gelişmez; ancak bazı genetik varyasyonlar göz bulgularının şiddetini artırır:
- CTLA-4 Polimorfizmleri: Özellikle orbital fibroblastların aktivasyonu ile güçlü korelasyon gösterir.
- TSHR (TSH Reseptörü): Göz arkasındaki pre-adipositlerde ve fibroblastlarda TSH reseptörleri eksprese edilir. Genetik olarak bu reseptörlerin yapısı veya ekspresyon düzeyi, antikorların (TRAb) sadece tiroide değil, göze de saldırmasına neden olur.
- IGF-1R (Insulin-like Growth Factor 1 Receptor): Graves hastalarında TRAb, TSH reseptörü ile birlikte IGF-1R’yi de çapraz aktive eder. Bu çapraz etkileşim, göz arkasındaki hyaluronan sentezini ve ödemi artıran ana mekanizmadır.
Klinik Korelasyon: Neden Sadece Bazı Hastalar?
Genetik yatkınlık tek başına yeterli değildir; “Multihit” (Çoklu darbe) hipotezi geçerlidir:
- Genetik + Sigara: CTLA-4 veya HLA-DR3 pozitif olan bir hasta sigara içiyorsa, oftalmopati riski içmeyen bir Graves hastasına göre 7-8 kat artar.****
- TRAb Titresi: Genetik zemin nedeniyle çok yüksek antikor titresi üreten hastalarda, bu antikorların orbital dokudaki TSHR’lere bağlanma olasılığı daha yüksektir (Hastalık şiddeti ile TRAb düzeyi koreledir).******
Cerrahi ve Tedavi Perspektifi (Cerrahi Onay Notu)
Bir cerrah olarak, Graves hastasını cerrahiye (Tiroidektomi) hazırlarken oftalmopati varlığı yönetiminizi değiştirir:
- Radyoaktif İyot (RAI) Kontrendikasyonu: Eğer hastada aktif veya şiddetli oftalmopati varsa, RAI tedavisi göz bulgularını (antijen salınımı nedeniyle) alevlendirebilir.
- Cerrahi Tercihi: Şiddetli oftalmopatisi olan hastalarda, hızlı kür sağladığı ve antikor titresini RAI’ye göre daha stabil düşürdüğü için Total Tiroidektomi genellikle daha güvenli bir seçenektir.
Özet: Klinik İpucu
Eğer hastada HLA-DR3 pozitifliği biliniyorsa ve hasta sigara kullanıyorsa, bu hasta “yüksek riskli oftalmopati adayı” olarak işaretlenmeli ve post-op dönemde steroid desteği veya cerrahi planlaması buna göre yapılmalıdır.
Graves Oftalmopatisi (GO), Graves hastalığına eşlik eden, orbita içindeki yağ ve kas dokusunun inflamasyonu, ödemi ve yeniden şekillenmesiyle karakterize otoimmün bir süreçtir. Graves hastalarının yaklaşık %25-50’sinde klinik olarak saptanabilir göz bulguları gelişirken, sadece %3-5’inde görmeyi tehdit eden ağır tablo oluşur.
Bir cerrah ve klinik araştırmacı olarak bu tabloyu patogenez, evreleme ve yönetim stratejileriyle şu şekilde notlarınıza ekleyebilirsiniz:
Patogenez: Çapraz Reaksiyon ve Fibroblastlar
GO’nun temelinde, tiroid dokusu ile orbita dokusu arasındaki antijenik benzerlik yatar.
- T-Hücre İnfiltrasyonu: CD4+ T hücreleri, orbital fibroblastlar üzerinde bulunan TSHR (TSH Reseptörü) ve IGF-1R (Insulin-like Growth Factor 1 Receptor) kompleksiyle etkileşime girer.
- Glikozaminoglikan (GAG) Sentezi: Aktive olan fibroblastlar, yüksek miktarda hyaluronan sentezler. Hyaluronan su tutma kapasitesi yüksek bir maddedir; bu da orbital dokuda belirgin ödem ve hacim artışına yol açar.
- Adipogenez: Fibroblastların bir kısmı pre-adipositlere dönüşerek yağ dokusunun artmasına neden olur.
Klinik Değerlendirme: CAS ve NOSPECS
GO yönetimi iki temel soruya yanıt arar: Hastalık ne kadar aktif ve ne kadar ağır?
A. Aktivite Skoru (CAS – Clinical Activity Score)
İnflamasyonu değerlendirir (Ağrı, kızarıklık, şişlik üzerine 7 maddelik skor).
- CAS $\geq$ 3: Aktif hastalık (İmmünosupresif tedaviye/steroidlere yanıt verir).
- CAS < 3: İnaktif (Kronik) faz (Sadece cerrahi rehabilitasyona yanıt verir).
B. Şiddet Sınıflandırması (NOSPECS)
Hastalığın anatomik hasarını derecelendirir:
- N: No signs (Belirti yok)
- O: Only signs (Üst kapak retraksiyonu)
- S: Soft tissue involvement (Yumuşak doku tutulumu)
- P: Proptosis (Ekzoftalmi)
- E: Extraocular muscle involvement (Diplopi)
- C: Corneal involvement (Keratit)
- S: Sight loss (Optik sinir basısı/Göz kaybı)
Tedavi Yaklaşımı ve “Cerrahi Zamanlama”
Tedavi planı hastalığın evresine göre cerrahi veya medikal olarak şekillenir:
- Hafif Vaka: Destekleyici tedavi (Suni gözyaşı, güneş gözlüğü) ve Selenyum desteği (hastalık progresyonunu yavaşlatabilir).
- Orta-Ağır Aktif Vaka: İntravenöz Glukokortikoidler (IV Pulse Steroid) altın standarttır. Yeni nesil Teprotumumab (IGF-1R inhibitörü) özellikle proptozis tedavisinde devrim yaratmıştır.
- Görme Tehdit Eden (Malign) GO: Acil yüksek doz steroid, yanıt alınamazsa acil Orbital Dekompresyon Cerrahisi.
Cerrahi Perspektif: Sekansiyel Rehabilitasyon
Aktif faz geçtikten (hastalık söndükten) sonra hastada kalan hasarlar belirli bir sırayla düzeltilmelidir:
- Orbital Dekompresyon: Önce kemik veya yağ dokusu çıkarılarak göz küresi yerine oturtulur.
- Şaşılık Cerrahisi: Göz kaslarındaki fibrozise bağlı diplopi düzeltilir.
- Göz Kapağı Cerrahisi: En son estetik ve fonksiyonel kapak düzeltmeleri yapılır.
Önemli Klinik İpucu
Graves hastalarında radyoaktif iyot (RAI) tedavisi sonrası GO semptomlarının alevlenme riski vardır. Eğer hastada aktif oftalmopati varsa ve RAI kaçınılmazsa, düşük doz profilaktik steroid eklenmesi önerilir. Ancak cerrahi seçenek (Total Tiroidektomi), antijen yükünü hızla ortadan kaldırdığı için oftalmopatili hastalarda genellikle daha güvenli bir limandır.