İnguinal herni operasyonuna alınan, dış genitali dişi fenotipte olan çocuğun operasyon sırasında testis dokusu farkedilir. Pelvik USG’de Müller yapıları (uterus ve Fallop tüpleri) saptanır. Karyotip analizi 46, XY olarak saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Anti-Müller Hormon (AMH) eksikliği
A) Testiküler feminizasyon (Komplet androjen direnci)
B) Swyer sendromu (Pür gonadal disgenezi) ***
B) 5Alfa-redüktaz eksikliği
E) Testiküler regresyon sendromu
Karyotip 46, XY, gonad testis, ancak dış genital yapısı yetersiz virilize (kuşkulu genital) veya tam dişi görünümde olan hastalar Erkek Yalancı Hermafroditizm (EYH) olarak adlandırılır; bu durum testosteron/DHT yetersizliğinin bir sonucudur.
Testosteron testisin Leydig hücrelerinde üretilir, 5-alfa redüktazla DHT’a çevrilir ve androjen reseptörleri aracılığıyla etkisini gösterir. Buna göre EYH’nin nedeni, testis (Leydig hücre) gelişim defekti (testis disgenezi), testosteron sentez defekti, 5-alfa redüktaz eksikliği veya androjen direnci olabilir.
Bir EYH’de müller yapılar (uterus, fallop tüpleri) varsa AMH yok demektir. Bu durum ya testis (Sertoli hücre) gelişim defekti (testis disgenezi) yada izole AMH eksikliğinden kaynaklanır. İzole AMH eksikliğinde Leydig fonksiyonu normal olduğundan EYH olmaz. Soruda tanımlanan hastada hem Sertoli hem de Leydig disfonksiyonu olduğu anlaşılmaktadır; bu durum testis disgenezinden kaynaklanır ve disgenetik EYH olarak adlandırılır.
Svvyer sendromu (XY pür gonadal disgenezi) bu çocuk için en uygun tanıdır. Testiküler feminizasyon (TF) ve 5-alfa redüktaz eksikliğinde Sertoli fonksiyonu normal olduğundan müller yapıları regresyona uğrar. Komplet androjen rezistansında (TF) tam dişi görünüm vardır, ancak iç genitaller erkek yönde farklıiaşır, uterus saptanmaz. Testiküler regresyon sendromu ise iç-dış genital farklılaşma tamamlandıktan sonra testis dokusunun hasara uğradığı bir durumdur, kuşkulu genital veya EYH nedeni değildir; dış genitali normal erkek olan hastada testis ya hiç bulunmaz (anorşi) veya atrofiktir.
Swyer sendromu; bırcok hastada SRY genındekı mutasyon sonucu ortaya cıkan, dıs genıtal tamamen dısı, streak gonad non fonksıyonel AMH sentez edılemez. 46 xy CGB den testıkuler gelısım bozuklugudur.
———————————-
Swyer sendromu; saf gonadal disgenezi olarak da bilinen bir cinsiyet kromozomu anomalisidir. Görünüş dişidir. Vajina, rahim ve fallop tüpleri* olmasına rağmen overler gelişmemiştir ve bant yapısındadır. Meme gelişimi olmaz ve hasta adet göremez. Bant yapısındaki overler çıkarılmazlarsa kansere dönüşebilirler.
Teknik olarak, bir erkeğin karşı cinsle beraber olduğunu zannederken, kendi hemcinsiyle ilişki yaşamasına sebep olan sendrom.
Adet görebilen tek erkektir. Pseudohermafroditizm sebebidir. Dışarıdan östrojen ve progesteron verildiği zaman hasta adet görür ancak gebe kalma şansı yoktur.
XY karyotipine sahip olup, genomunda embriyonun jenital bölgesini erkekliğe yönelten genlerden (sry, dhh, nr5a1, sox9) birinde bir fonksiyon kaybı mutasyonu -veya genin tamamen silinmesi-, veya bu genlere karşı çalışan “anti-testis” genlerinde (wnt4, nr0b1) duplikasyon sebebiyle karyotipinin ima ettiği gibi erkek değil, dişi fenotipi ile doğan kişileri tanımlamak için kullanılan isim.
Söz konusu genetik anomali, vakaların %20’sinde erkekliğe yönelten “master switch” diye anılan, y kromozomunda bulunan sry geninde oluyor imiş.
Yaklaşık 80 ila 100 bin doğumda bir gözüken bir durum. Tam gelişmemiş şerit biçimli yumurtalıkları disfonksiyonel yapıları sebebiyle kansere eğilimli oluyor ve sendromun tespiti yapıldıktan sonra alınmaları öneriliyor.
Swyer’da testis yok ve fonksiyonel rahim var iken, bunda ne rahim ne yumurtalık var, ve gövde içinde yer alan testisler oluyor
46,xy saf gonadal disgenezi. Y kromozomundaki sry geninde defekt nedeniyle tdf salınamaması ve testis oluşumu olmaması ve birbirini izleyen sentez eksiklikleri nedeniyle iç ve dış genital organların dişi genital şeklinde gelişmesi ile karakterize bir hastalıktır. Sonuç olarak ortaya kromozomal genetiği erkek fenotipi dişi bir birey çıkar. Testisi olmayan hastanın overi de olmadığı için uterusu olmasına rağmen mens dönemi olmaz. Ama dışarıdan hormon vererek hastanın mens/adet görmesi sağlanabilir. Over-testis gelişimi olmayan gonadın kanser gelişimi riski yüksek olduğu için tanıyı takiben çıkarılması gerekir.
Saf gonadal disgenezi de denir.
Swyer sendromunda genelde 46 x,y genomlu erkeklerde görülür ve bunlarda sry geni yoktur.
Yani hem sertoli hücreleri hem de leyding hücreleri yoktur.
Sertoli hücreleri olmadığı için bunlarda anti-mullerian hormon olmadığı için iç genital yapı dişi şeklinde olur.
Leyding hücreleri olmadığı için bunlarda testosteron salgılanmaz ve iç genital yapıdaki wolf kanalları gelişmez yani iç genital yapıda erkek iç genital yapısı olmaz ve bunlarda gonad streak gonad şeklinde olup, tanı konur konmaz hemen çıkarılmalıdır.
Bunlarda normal uterus ve vajen yapısı olduğu için, bunlara östrojen ve progesteronu dışarıdan vererek kanatabiliriz.
Ayrıca bunda meme gelişimi yokken, testiküler feminizasyonda vardır. ve ikisini böyle ayırt edebiliriz.
Swyer sendromuna sahip kadınlarda y kromozomu olsa bile üzerindeki sry geni (yani cinsiyeti belirleyen y bölgesi; sex-determining region y) mutasyona uğramıştır. bu nedenle erkek kromozomlarına sahip bu kişiler erkeklik organları geliştirmemektedir.
46xy kromozomlu olup bilateral testis gelişmemiştir saf gonadal disgenezi olarak da bilinen 46+xy genotipine sahip swyer sendromu kromozomal bir anomalidir. Kişi her ne kadar xy genotipine sahip olsa da penis ve skrotum yerine vajina, uterus ve fallop tüpleri gelişmiş olduğu için kadın fenotipine sahip olur. Bu sendroma sahip bireylerin %15-20’sinde y kromozomunun kısa kolunda bulunan cinsiyet belirleyici bölge olan “sry” geninde mutasyon vardır. Bundan dolayı testislerin gelişimini uyaran testis belirleyici faktör “tdf” işlevsiz olacağı için testislere farklılaşma olamayacaktır. Bu yüzden kişide testosteron ve amh üretimi olmaz.
Gonadlar işlevsiz olduğu için yeterli androjen üretimi olmaz ve sec-sex karakter gelişimi meydana gelmez ve tipik özelliğidir ama adrenal bezlerde kısmi androjen üretimi olacağı için androjen insensitivitesi nden farklı olarak uterus varlığı ve meme gelişimi olmayışı ayırt edici özelliği olacaktır.
Tedavi olarak gonadlar ilerde malignite riskinden dolayı alınır ve hormon replasman tedavisi”östrojen +progesteron indüklü” uygulanır.
Dışarıdan östrojen ve progesteron verildiğinde adet gören erkeklerin sahip olduğu sendrom.
——————————
Swyer sendromu olarak da bilinen XY gonadal disgenezi , karyotipi 46,XY olan bir kişide görülen bir tür hipogonadizmdir . Tipik olarak normal vulvalara sahip olmalarına rağmen , kişinin işlevsiz gonadları vardır, ” çizgi gonadları ” olarak adlandırılan fibröz doku vardır ve tedavi edilmezse ergenlik yaşamayacaktır . Bunun nedeni cinsel farklılaşmadan sorumlu olan SRY geninin eksikliği veya inaktivasyonudur . Yardımcı üreme teknolojisine sahip Swyer sendromunda gebelik sıklıkla mümkündür , X inaktivasyonunun eksikliği nedeniyle fenotip genellikle Turner sendromuna (45,X0) benzer . Tipik tıbbi tedavi hormon replasman tedavisidir . Sendrom, adını Londra’da yaşayan bir endokrinolog olan Gerald Swyer’dan almıştır .
Swyer sendromlu insanlar, yumurtalıklar veya testisler yerine dişilere özgü dış fenotiplerle ve işlevsiz gonadlarla gelişir . Bireylere en sık ergenlik döneminde adet kanamasının gerçekleşmemesi sonrasında teşhis konur (birincil amenore ).
Tedavi edilmeyen Swyer sendromunun sonuçları:
Bireyin gonadlarında iki X kromozomu yoktur, bu nedenle östrojen uygulanana kadar memeler gelişmez ve rahim büyümez ve adet görmez. Bu genellikle transdermal olarak verilir.
Gonadları progesteron üretemez , bu nedenle genellikle hap olarak progestin uygulanana kadar adet dönemleri tahmin edilemez .
Gonadları yumurta üretemez , dolayısıyla embriyo transferi olmadan çocuk sahibi olmak mümkün değildir . XY gonadal disgenezisi olan ve ağırlıklı olarak 46,XY karyotipi (periferik lenfositlerde 46,XY karyotipi) ve kültürlenmiş deri fibroblastlarında mozaikçilik (%80 46,XY ve %20 45) olan bir kadında yardımsız gebelik vakası olmuştur. X) ve yumurtalıkta ağırlıklı olarak 46,XY karyotipi (%93 46,XY ve %6 45,X) – tam gonadal disgenezi olan 46,XY bir dişi doğurdu.
Y kromozomu içeren hücrelere sahip çizgili gonadların , özellikle gonadoblastoma olmak üzere kansere yakalanma olasılığı yüksektir . Kanser bebeklik döneminde başlayabildiğinden, çizgili gonadlar genellikle teşhisten sonraki bir yıl kadar sonra çıkarılır.
Osteopeni sıklıkla mevcuttur.
Gonadal disgenezin çeşitli formları vardır . “Saf gonadal disgenezi” (PGD) terimi, gonadal disgenezisi ikinci kromozomun tamamının veya bir kısmının eksik olmasından kaynaklananların aksine, normal cinsiyet kromozom setlerine (örn., 46,XX veya 46,XY) sahip durumları tanımlamak için kullanılmıştır. cinsiyet kromozomu. İkinci grup, Turner sendromu (örn., 45,X) ve varyantlarının yanı sıra, karışık gonadal disgenezi ve bazıları Y kromozomu (örn., 46,XY/45,X) içeren hücre dizilerinin karışımı olan kişileri içerir. .
Bu nedenle Swyer sendromuna PGD, 46,XY, XX gonadal disgenezi ise PGD, 46,XX olarak adlandırılır . [8] PGD’li kişiler normal bir karyotipe sahiptir ancak kromozom üzerinde belirli bir genin kusurları olabilir.
Normal bir XY fetusunun cinsel farklılaşmasının bilinen ilk adımı testislerin gelişimidir . Gebeliğin ikinci ayında testis oluşumunun erken aşamaları, birkaç genin faaliyetini gerektirir ; bunlardan en erken ve en önemlilerinden biri , Y kromozomunun cinsiyet belirleyici bölgesi olan SRY’dir .
Böyle bir gen kusurlu olduğunda, XY fetusunda kayıtsız gonadlar testislere farklılaşamaz. Testisler olmadan testosteron veya anti-Müllerian hormonu (AMH) üretilmez. Testosteron olmadan Wolffian kanalları gelişemez, dolayısıyla hiçbir iç erkek organı oluşmaz. Ayrıca testosteron eksikliği, dihidrotestosteronun oluşmadığı ve sonuç olarak dış cinsel organın virilize olamayacağı ve normal bir vulva ile sonuçlanacağı anlamına gelir. AMH olmadan, Müllerian kanalları normal iç kadın organlarına ( rahim , fallop tüpleri , rahim ağzı , vajina ) dönüşür.
Çizgi gonadlarının seks hormonları (hem östrojen hem de androjen ) üretememesi nedeniyle ikincil cinsiyet özelliklerinin çoğu gelişmez. Bu özellikle meme gelişimi, pelvis ve kalçaların genişlemesi ve adet dönemleri gibi östrojenik değişiklikler için geçerlidir . Adrenal bezler sınırlı miktarda androjen üretebildiğinden ve bu sendromdan etkilenmediğinden, bu kişilerin çoğunda kasık kılları gelişir, ancak bunlar sıklıkla seyrek kalır.
Gecikmiş ergenliğin değerlendirilmesi genellikle gonadotropinlerin yükseldiğini ortaya çıkarır ; bu, hipofiz bezinin ergenlik için sinyal sağladığını ancak gonadların yanıt vermede başarısız olduğunu gösterir. Değerlendirmenin sonraki adımları genellikle karyotipin kontrol edilmesini ve pelvisin görüntülenmesini içerir. Karyotip, XY kromozomlarını ortaya çıkarır ve görüntüleme uterusun varlığını gösterir ancak yumurtalıkların olmadığını gösterir (çizgi gonadlar genellikle çoğu görüntülemede görülmez). Her ne kadar bir XY karyotipi tam androjen duyarsızlığı sendromu olan bir kişiyi de belirtebilse de , göğüslerin yokluğu ve rahim ve kasık kıllarının varlığı bu olasılığı dışlar. Bu noktada genellikle bir doktorun Swyer sendromu teşhisini koyması mümkündür.
Swyer sendromu, gonadların düzgün şekilde gelişememesinin fenotipik bir sonucunu temsil eder ve dolayısıyla gonadal disgenezi adı verilen bir durum sınıfının parçasıdır . Gonadal disgenezisin birçok formu vardır.
Swyer sendromu, dışarıdan bakıldığında belirsiz olmayan bir kadın vücudunun disgenetik, atipik veya anormal gonadlar taşıdığı bir durumun bir örneğidir. Diğer örnekler arasında tam androjen duyarsızlığı sendromu , kısmi X kromozomu silinmeleri, lipoid konjenital adrenal hiperplazi ve Turner sendromu yer alır
Teşhis konulduktan sonra tipik olarak kadın özelliklerinin gelişimini teşvik eden östrojen ve progestojen tedavisi başlatılır.
Hormon replasman tedavisi aynı zamanda osteoporoz olasılığını da azaltabilir.