SORU 1 — (ACP + lateralizasyon problemi)
60 yaşında erkek hasta, çıkan aort anevrizması nedeniyle opere ediliyor. Cerrahi sırasında Deep Hypothermic Circulatory Arrest (DHCA) ve sağdan Antegrade Cerebral Perfusion (ACP) uygulanıyor.
Operasyon sırasında: Sağ frontal NIRS: %68 → %66 (stabil), Sol frontal NIRS: %70 → %48 (hızlı düşüş) şeklinde ölçümleniyor ve MAP ve Hb normaldir.
Bu durumda en olası neden ve ilk yapılması gereken nedir?
A) Global hipoperfüzyon – MAP artır
B) Hipokapni – PaCO₂ artır
C) Willis poligonu yetersizliği – bilateral ACP başla***********
D) Anemi – transfüzyon yap
E) Hipotermi yetersiz – daha fazla soğut
CEVAP: C
GEREKÇE (multi-step)
Tek taraflı düşüş → global değil, bölgesel problem
Sağ ACP → sağ hemisfer iyi, sol düşüyor. Willis poligonu inkomplet → karşıya geçiş yok
Yönetim: Bilateral ACP başla veya sol karotise direkt perfüzyon
SORU 2 — (global NIRS düşüşü + fizyoloji)
KPB altında opere edilen hastada: NIRS bilateral %65 → %45, MAP: 55 mmHg, Hb: 9 g/dL, PaCO₂: 30 mmHg ölçülüyor. İlk yapılması gereken en uygun müdahale nedir?
A) FiO₂ artır
B) PaCO₂ düşür
C) Vazopressör ile MAP artır**********
D) Hemodilüsyon artır
E) Soğutmayı artır
CEVAP: C
GEREKÇE
NIRS = cerebral perfusion dependent
MAP düşük → CPP ↓ → NIRS ↓
PaCO₂ düşük (vazokonstriksiyon yapar → katkı sağlar ama primer değil)
İlk düzeltilecek: MAP ↑ (vazopressör / flow artırımı)
SORU 3 — (NIRS normal ama hipoksi var mı?)
Aort cerrahisi sırasında:
- NIRS: %65 (stabil)
- PaO₂: 50 mmHg
- Hb: 14 g/dL
Bu durumda en doğru yorum hangisidir?
A) Serebral hipoksi vardır
B) NIRS yanlış, dikkate alınmamalı
C) Dokuda oksijen sunumu yeterli olabilir*******
D) ACP yetersizdir
E) Mutlaka transfüzyon gerekir
CEVAP: C
GEREKÇE (yüksek seviye)
NIRS = doku oksijen dengesi (supply/demand)
Hb yüksek → O₂ taşıma iyi. PaO₂ düşük ama total O₂ content yeterli olabilir.
NIRS arteriyel değil, venöz ağırlıklı → gerçek doku oksijenasyonu yansıtır
SORU 4 — (ani düşüş + mekanik neden)
KPB sırasında aniden: Sağ NIRS: %65 → %40, Sol NIRS: stabil
Aynı anda: Sağ radial arter basıncı düşüyor
En olası neden nedir?
A) Global hipoksi
B) Sağ karotis kanül malpozisyonu******
C) Anemi
D) Hipokapni
E) Willis poligonu eksikliği
CEVAP: B
GEREKÇE
Aynı tarafta:
- NIRS ↓
- Arter basıncı ↓
lokal akım problemi
En olası: Karotis / innominate kanül malpozisyonu
SORU 5 — (NIRS düşüş + CO₂ ilişkisi)
Bir hastada: NIRS %70 → %55 düşüyor. MAP ve Hb normal, PaCO₂: 25 mmHg
En uygun müdahale nedir?
A) Hiperventilasyon artır
B) PaCO₂ artır *****
C) Hemodilüsyon
D) Soğutma artır
E) FiO₂ azalt
CEVAP: B
GEREKÇE
PaCO₂ ↓ → serebral vazokonstriksiyon → CBF ↓ → NIRS ↓
Yönetim: PaCO₂ artır (permissive hypercapnia)
ÖZET
NIRS paterni | Düşün |
|---|---|
| Bilateral düşüş | Global hipoperfüzyon (MAP, Hb, CO₂) |
| Tek taraflı düşüş | Willis problemi / kanül malpozisyonu |
| NIRS normal + PaO₂ düşük | O₂ content yeterli olabilir |
| PaCO₂ düşük + NIRS düşük | Vazokonstriksiyon |
| MAP düşük + NIRS düşük | CPP problemi |
NIRS değişiklikleri “global mi lokal mi?” sorusu ile yorumlanır — bu ayrım doğru yönetimi belirler.
NIRS; 700–850 nm dalga boyundaki yakın kızılötesi ışık kullanarak dokuda oksihemoglobin (HbO₂) ve deoksihemoglobin (Hb) oranını ölçen, noninvaziv ve sürekli nöromonitörizasyon yöntemidir.
Klinik çıktı: rSO₂ (regional cerebral oxygen saturation) = bölgesel serebral oksijen saturasyonu
NIR ışık kafa derisi ve kafatasını geçer. Hemoglobin tarafından absorbe edilir. Geri yansıyan ışık analiz edilir. HbO₂ / Hb oranı hesaplanır
Kritik nokta: Ölçüm %70–75 venöz ağırlıklıdır.
Bu nedenle: Arteriyel O₂’den çok doku oksijen sunumu vs tüketimi dengesini gösterir
KLİNİK KULLANIM ALANLARI
1-Kardiyak cerrahi; KPB (kardiyopulmoner bypass), Aort cerrahisi, DHCA (Deep Hypothermic Circulatory Arrest), ACP (Antegrad Cerebral Perfusion)
Amaç: Serebral hipoperfüzyonu erken yakalamak
2-Karotis endarterektomi; Klempleme sırasında serebral iskemi takibi
3-Yoğun bakım / neonatal; Prematürelerde serebral oksijenasyon, Şok ve hipoperfüzyon izlem
NORMAL VE KRİTİK DEĞERLER
| Parametre | Değer |
|---|---|
| Normal rSO₂ | %60–80 |
| Kritik eşik | %50 altı |
| Alarm kriteri | %20’den fazla düşüş (bazale göre) |
Mutlak değerden çok TREND önemlidir
NIRS DÜŞERSE NE YAPILIR? (KLASİK ALGORİTMA)
- Baş-boyun pozisyonu düzelt
- MAP artır (perfüzyon ↑)
- Hb artır (transfüzyon)
- PaCO₂ artır (vazodilatasyon)
- FiO₂ artır
- KPB flow / ACP flow artır
- Kanül malpozisyonunu kontrol et
AVANTAJ – DEZAVANTAJ
Avantaj; Noninvaziv, Sürekli monitorizasyon, Erken hipoksi tespiti
Dezavantaj; Sadece frontal korteksi değerlendirir. Ekstrakraniyal dokulardan etkilenir. Mutlak değerler kişiden kişiye değişi
NIRS = serebral oksijenasyon monitörüVenöz ağırlıklı ölçüm yapar
En önemli kullanım: kardiyak cerrahi
****Bazale göre %20 düşüş = alarmDHCA + ACP sırasında kritik monitör
NIRS, frontal korteksten venöz ağırlıklı serebral oksijenasyonu ölçen, özellikle kardiyak cerrahide hipoperfüzyonu erken saptayan noninvaziv monitördür.