Geriatrik depresyon, ≥65 yaş bireylerde görülen, sıklıkla atipik (somatik ağırlıklı) belirtilerle seyreden ve çoğu zaman demans/deliryum ile karışan bir depresyon formudur.

Klinik olarak en önemli özelliği: “duygudurumdan çok işlev ve biliş etkilenir”

Epidemiyoloji ve önem

• Toplumda: ~%5–10
• Hastane/kurum bakımında: %20–30
• Sıklıkla tanı konulamaz (underdiagnosed)

Neden önemli?

• Mortalite ↑
• İntihar riski ↑ (özellikle erkeklerde)
• Fonksiyonel kayıp ↑

Etiyoloji (çok faktörlü)

1-Biyolojik

• Monoamin ↓ (serotonin, NE)
• Beyin vasküler hastalıkları → “vasküler depresyon”
• Nörodejenerasyon

2-Psikososyal

• Yalnızlık
• Eş kaybı
• Emeklilik
• Sosyal izolasyon

3-Medikal

• Kronik hastalıklar (DM, KAH, KOAH)
• İlaçlar (beta bloker, steroid vb.)

Klinik özellikler

Atipik sunum; “Depresyon ama mutsuz görünmeyebilir”

Belirtiler

a-Psikolojik

• Anhedoni
• İlgi kaybı
• Umutsuzluk

b-Somatik (çok baskın!)

• Yorgunluk
• Ağrılar
• İştah değişikliği
• Uykusuzluk

c-Bilişsel

• Konsantrasyon ↓
• Hafıza sorunları

Pseudodementia (yalancı demans)

İpucu:

“Bilmiyorum” cevabı → depresyon
“Yanlış ama emin cevap” → demans

Demans ve depresyon

Tanı

Klinik tanı (DSM-5 kriterleri)

Tarama testleri:

• Geriatrik Depresyon Ölçeği (GDS)
• PHQ-9

Ayırıcı tanı

• Deliryum
• Demans
• Hipotiroidi
• B12 eksikliği

Tedavi

A) Psikososyal

• Sosyal destek
• Aile katılımı
• Psikoterapi (CBT)

B) Farmakolojik

1. İlk tercih:

SSRI

• Sertralin
• Sitalopram

Kaçınılması gerekenler:

• TCA → antikolinerjik etki
• Benzodiazepin → düşme riski

C) EKT

• Şiddetli depresyon
• İntihar riski
• Psikotik depresyon

Komplikasyonlar

• İntihar
• Malnütrisyon
• Düşme
• Fonksiyon kaybı

• Yaşlıda depresyon = somatik belirtiler baskın
• Pseudodementia çok önemli
• En sık karıştığı: demans
• İlk tedavi: SSRI
• TCA kaçınılır
• İntihar riski yüksek

Klinik algoritma

Yaşlı hasta + bilişsel sorun:

1. Depresyon düşün
2. GDS uygula
3. TSH + B12 bak
4. SSRI başla
5. Yanıt yoksa → ileri değerlendirme

Geriatrik depresyon, somatik ve bilişsel belirtilerin ön planda olduğu, sıklıkla demansla karışan ve tedavi edilebilir bir geriatrik sendromdur.

1) Ani başlayan bilişsel kötüleşme

79 yaşında, hafif Alzheimer tanılı kadın hasta son 24 saatte belirgin huzursuzluk, yer-zaman karışıklığı ve gece artan ajitasyon nedeniyle getiriliyor. Kızı, “annem bazen sorulara hiç odaklanamıyor, bazen kısa süreli düzeliyor” diyor. En olası tanı hangisidir?

A) Demans progresyonu
B) Majör depresyon
C) Deliryum
D) Psikotik bozukluk
E) Normal yaşlanma

Doğru cevap: C) Deliryum

Açıklama: Bu sorunun kilitleri akut başlangıç, dalgalı seyir ve özellikle dikkat bozukluğudur. Deliryumun temel ayırıcı özelliği dikkat, farkındalık ve bilişte akut-subakut gelişen, gün içinde dalgalanabilen bozulmadır. Var olan demans zemini deliryumu dışlamaz; tersine, demansı olan hastalarda deliryum daha sık görülür. Bu yüzden “zaten Alzheimer var” denip tabloyu demans progresyonu kabul etmek klasik sınav tuzağıdır.

2) “Bilmiyorum” yanıtı

71 yaşında erkek hasta unutkanlık yakınmasıyla başvuruyor. Mini değerlendirme sırasında sık sık “bilmiyorum”, “yapamıyorum” diyor; ancak yakınları belirtilerin 2 aydır eş kaybı sonrası başladığını, hastanın unutkanlığından çok yakındığını ve gündelik işlerini bazen yapabildiğini söylüyor. En olası durum hangisidir?

A) Alzheimer tipi demans
B) Vasküler demans
C) Geriatrik depresyonla ilişkili psödodemans
D) Hipoaktif deliryum
E) Frontotemporal demans

Doğru cevap: C) Geriatrik depresyonla ilişkili psödodemans

Açıklama: Depresyonda bilişsel yakınmalar belirgin olabilir ve hastalar çoğu zaman bellek sorunlarından kendileri yoğun biçimde yakınırlar. Testte “bilmiyorum” deme eğilimi, çaba azlığı ve yakın dönemde kayıp/stres etkeni depresyon lehinedir. Buna karşılık demanslı hastalar erken dönemde yakınmalarını daha az fark edebilir ya da yanlış ama kendinden emin cevaplar verebilir. Merck, depresyonun yaşlıda demansı taklit edebileceğini; ancak depresyonda önemli güncel olayların veya temel kişisel bilgilerin çoğu kez tamamen kaybolmadığını vurgular.

3) Birincil bozukluk hangisi?

83 yaşında hasta acil servise “ani unutkanlık” ile getiriliyor. Yakınları 2 gündür gelişen idrar kaçırma, uyuklama, dalgınlık ve gece-gündüz tersine dönmesinden söz ediyor. Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi deliryum lehine en güçlü ipucudur?

A) Yakın bellek bozulması
B) Dikkatini sürdürememe
C) Yürüme hızında azalma
D) İçe kapanma
E) İsim bulmada güçlük

Doğru cevap: B) Dikkatini sürdürememe

Açıklama: Deliryum-demans-depresyon ayrımında dikkat bozukluğu en yüksek değerli bulgulardan biridir. Demansta erken dönemde dikkat görece korunabilirken, deliryumda basit dikkat testleri bile belirgin bozulur. Ani başlangıçlı bellek bozukluğu sorulsa da esas nokta, “ayların tersten sayılması”, “rakam dizisi tekrarı” gibi görevlerde dikkat sürdürememektir. Bu nedenle sınavda bellek değil, dikkat ön planda düşünülmelidir.

4) Hipoaktif deliryum tuzağı

86 yaşındaki huzurevi sakini son 3 gündür daha az konuşuyor, yemek yemiyor ve çevreyle ilgisi azalmış. Personel önce depresyon düşündüğünü belirtiyor. Muayenede hasta uykulu, dikkatini toparlayamıyor ve komutları tutarsız izliyor. En doğru yorum hangisidir?

A) Bu tablo geriatrik depresyon için tipiktir
B) Huzurevinde yaşayan her yaşlıda bu beklenir
C) Hipoaktif deliryum düşünülmelidir
D) Demansın doğal ilerleyişidir
E) Antipsikotik başlanmalıdır

Doğru cevap: C) Hipoaktif deliryum düşünülmelidir

Açıklama: Deliryum yalnız ajitasyonla gitmez; hipoaktif form özellikle yaşlılarda sıkça atlanır ve depresyon veya “sessiz demans” sanılabilir. AAFP, hipoaktif deliryumun sessiz, uyuşuk, apatik tabloyla gelip kolayca yanlış tanındığını vurgular. Tanı yine akut değişim ve dikkat bozukluğu üzerinden konur. Dolayısıyla bu hastada ilk refleks antidepresan ya da “bekle-gör” değil, altta yatan nedenin acil araştırılması olmalıdır.

5) Deliryum üstüne demans

78 yaşında bilinen orta evre demansı olan hasta hastanede pnömoni nedeniyle yatarken birden daha konfüze oluyor. Konsültan hekimin en doğru yaklaşımı hangisidir?

A) Yeni tablo yalnızca demansın ilerlemesidir
B) Demans varsa deliryum gelişmez
C) Deliryum süperempoze demans düşünülmelidir
D) Bu yaşta konfüzyon normaldir
E) Önce nörodejeneratif alt tip sınıflaması yapılmalıdır

Doğru cevap: C) Deliryum süperempoze demans düşünülmelidir

Açıklama: Demans ile deliryum birbirini dışlamaz. Hatta deliryum vakalarının önemli bir kısmı önceden kognitif bozukluğu olanlarda gelişir. Klinik olarak en kritik hata, “zaten demansı var” deyip akut değişimi görmezden gelmektir. Özellikle enfeksiyon, ilaç toksisitesi, dehidratasyon ve hastane ortamı deliryumu tetikleyebilir.

6) Zamansal seyir sorusu

Aşağıdaki klinik örneklerden hangisi demans ile en uyumludur?

A) 12 saat içinde başlayan, gün içinde inip çıkan bilinç bulanıklığı
B) 1 hafta içinde gelişen görsel halüsinasyon ve dikkat kusuru
C) Aylar-yıllar içinde ilerleyen, günlük yaşamı bozan bellek ve diğer kognitif alan kaybı
D) Eş kaybı sonrası 6 haftada gelişen isteksizlik, uykusuzluk, “unutkanım” yakınması
E) Opioid başlanmasından sonra gelişen dağınıklık ve uyuklama

Doğru cevap: C) Aylar-yıllar içinde ilerleyen, günlük yaşamı bozan bellek ve diğer kognitif alan kaybı

Açıklama: Demansın tipik çerçevesi sinsi başlangıç, kademeli ilerleme ve günlük yaşam işlevlerini bozacak düzeyde kalıcı bilişsel kayıptır. Deliryum buna karşılık akut ve dalgalıdır; depresyon ise bilişi bozabilir ama esas zemini duygudurum ve motivasyon alanında olur. Merck, demansın daha yavaş başlangıçlı ve genelde ilerleyici/kalıcı bir süreç olduğunu vurgular.

7) En doğru ilk test yaklaşımı

82 yaşında hasta “unutkanlık” nedeniyle değerlendirilirken aynı zamanda akut konfüzyon, dikkat kusuru ve uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma saptanıyor. En uygun ilk yaklaşım hangisidir?

A) Doğrudan ayrıntılı demans alt tip paneli istemek
B) Önce deliryum için kısa, duyarlı, doğrulanmış bir araçla değerlendirmek
C) Bellek yakınması olduğu için yalnız depresyon ölçeği uygulamak
D) Aile öyküsü varsa Alzheimer kabul etmek
E) Görüntüleme istemeden antipsikotik başlamak

Doğru cevap: B) Önce deliryum için kısa, duyarlı, doğrulanmış bir araçla değerlendirmek

Açıklama: Akut veya yakın zamanda kötüleşen mental durumda önce deliryum dışlanmalıdır. AAFP ve ilişkili öneriler, yaşlıda yeni konfüzyon veya bilişsel bozulmada demans varsayılmamasını; önce deliryumun kısa ve duyarlı araçlarla değerlendirilmesini önerir. Sorunun püf noktası, kronik kognitif süreç ile akut ensefalopatiyi sırayla düşünmektir.

8) Tedavide öncelik

84 yaşında, daha önce bilişsel işlevleri bağımsız olan hasta kalça kırığı sonrası 2. günde ajite, dağınık ve zaman zaman halüsinasyon görür halde. En uygun ilk yaklaşım hangisidir?

A) Alzheimer tedavisi başlamak
B) Antidepresan başlamak
C) Altta yatan nedenleri araştırıp düzeltmek, destekleyici deliryum yönetimi uygulamak
D) “Yaşa bağlı bunama” diyerek izlemek
E) Rutin olarak yüksek doz antipsikotik başlamak

Doğru cevap: C) Altta yatan nedenleri araştırıp düzeltmek, destekleyici deliryum yönetimi uygulamak

Açıklama: Deliryum tedavisinin temeli nedeni bulmak ve düzeltmektir. Enfeksiyon, ağrı, idrar retansiyonu, konstipasyon, hipoksi, dehidratasyon, ilaçlar ve çevresel stresörler araştırılmalıdır. Antipsikotikler seçilmiş olgularda semptom kontrolü için düşünülebilir ama birinci prensip değildir. Merck ve NICE, deliryumun temelde akut tıbbi durumlara bağlı, sıklıkla geri döndürülebilir bir bozukluk olduğunu vurgular.

9) Depresyonu düşündüren ek bulgu

Aşağıdaki bulgulardan hangisi, bilişsel yakınması olan yaşlı bir hastada depresyonu, demanstan daha çok destekler?

A) İnsidiyöz başlangıç ve yıllar içinde ilerleme
B) Dikkatin belirgin akut bozulması
C) Hafıza kusurundan belirgin yakınma ve eşlik eden uyku/iştah bozukluğu
D) Gün içinde belirgin dalgalanma ve bilinç değişikliği
E) Aile bireylerinin fark ettiği fakat hastanın inkâr ettiği unutkanlık

Doğru cevap: C) Hafıza kusurundan belirgin yakınma ve eşlik eden uyku/iştah bozukluğu

Açıklama: Depresyonda hastalar kognitif bozulmadan yoğun biçimde yakınabilir; uyku ve iştah değişiklikleri, anhedoni ve çökkünlük eşlik edebilir. Demansta ise hasta özellikle erken evrede yakınmalarının farkında olmayabilir; deliryumda ise dikkat ve farkındalıkta akut dalgalı bozulma ön plandadır. Merck, depresyonda bellek yakınmasının belirgin olabileceğini ama örüntünün demanstan farklı olduğunu belirtir.

10) En tehlikeli yanlış

Aşağıdaki klinik yaklaşımlardan hangisi geriatrik psikiyatrik-kognitif değerlendirmede en ciddi yanlış kabul edilmelidir?

A) Yavaş ilerleyen unutkanlıkta işlevselliği sorgulamak
B) Demansı olan hastada akut kötüleşmede deliryum aramak
C) Yakın zamanda gelişen konfüzyonu “zaten bunaması var” diye açıklamak
D) Depresyonun bilişsel yakınma yapabileceğini düşünmek
E) Kognitif yakınması olan yaşlıda ilaç listesini gözden geçirmek

Doğru cevap: C) Yakın zamanda gelişen konfüzyonu “zaten bunaması var” diye açıklamak

Açıklama: Bu, gerçek hayatta da sınavda da en tehlikeli hatalardan biridir. Çünkü deliryum çoğu kez altta yatan akut, bazen hayatı tehdit eden bir tıbbi durumun belirtisidir. Demans etiketi, deliryumun gözden kaçmasına yol açabilir. Yaşlı hastada özellikle yeni başlayan ya da hızla kötüleşen konfüzyonda önce deliryum düşünmek gerekir.