Süreç; pre-op hazırlık → vasküler erişim → portal ven ponksiyonu → trakt oluşturma → stent yerleştirme → hemodinamik optimizasyon → post-prosedür bakım şeklinde cerrahi/IR (interventional radiology) mantığıyla ilerler
1) PRE-PROSEDÜR HAZIRLIK
Hasta seçimi (kritik!)
- Endikasyon: Refrakter varis kanaması, refrakter asit
- Karaciğer rezervi:
- Tercihen Child-Pugh A–B
- Skorlar:
- MELD < 18–20 (yüksek MELD → mortalite ↑)
Laboratuvar
- INR, PT, aPTT
- Trombosit (>50.000 tercih edilir)
- Bilirubin (yüksekse risk ↑)
- Kreatinin
Görüntüleme
- Doppler USG → portal ven açıklığı
- BT/MR → anatomi, tümör, trombüs
Hazırlık
- Koagülopati düzeltme (FFP, trombosit)
- Profilaktik antibiyotik
- Sedasyon / genel anestezi
2) VASKÜLER ERİŞİM (Juguler yol)
Ana giriş:
- Sağ internal juguler ven (standart)
Aşamalar:
- USG eşliğinde ven ponksiyonu
- Kılavuz tel yerleştirme
- Introducer sheath (genelde 10F civarı) yerleştirme
Kateter yolu:
Juguler → V. cava superior → sağ atrium → V. cava inferior → hepatik ven
3) HEPATİK VEN KATETERİZASYONU
- Genellikle sağ hepatik ven tercih edilir.
- Kateter ile:
- Serbest hepatik ven basıncı
- Wedged hepatik ven basıncı (WHVP) ölçülür
Buradan:
HVPG = WHVP – FHVP
Hepatik Venöz Basınç Gradyanı (HVPG) = WHVP (Wedged Hepatic Venous Pressure) – FHVP (Free Hepatic Venous Pressure)******
Normal Değer: 1 – 5 mmHg arasıdır.
Portal Hipertansiyon: HVPG > 5 mmHg olması durumudur.
Klinik Olarak Belirgin Portal Hipertansiyon (CSPH): HVPG $\geq 10 \text{ mmHg}$ olduğunda; özofagus varislerinin gelişme riski ve dekompansasyon (asit, sarılık) ihtimali belirgin şekilde artar.
Varis Kanaması Riski: HVPG 12 mmHg eşik değeridir. Bu seviyenin üzerindeki basınçlarda varis kanaması riski yüksektir.
4) PORTAL VENİN BULUNMASI (EN KRİTİK ADIM)
Kullanılan sistem:
- Colapinto veya Rösch-Uchida TIPS seti *****************
Teknik:
- Kateter hepatik vende sabitlenir
- TIPS iğnesi ile karaciğer parankimi geçilir
- Hedef: portal ven dalı
Yardımcı yöntemler:
- Fluoroskopi
- USG guidance
- CO₂ portografi
- Wedged hepatik venografi
Başarının anahtarı:
- Doğru açı + anatomik bilgi
5) PORTAL VEN GİRİŞİ VE DOĞRULAMA
- Portal vene girildiğinde:
- Kan aspirasyonu (koyu renk)
- Kontrast verilerek portografi yapılır
Görülen:
- Portal ven dalları
- Kollateraller (varisler)
6) TRAKT OLUŞTURMA (Dilasyon)
- Kılavuz tel portal vene ilerletilir
- Kateter sistem değiştirilir
- Balon dilatasyon yapılır
- 6–8 mm başlangıç
Amaç:
- Hepatik ven → portal ven arasında kanal açmak
7) STENT YERLEŞTİRME
Kullanılan:
- Kaplı stent (ePTFE – Viatorr en yaygın) ************
Aşamalar:
- Stent trakt boyunca yerleştirilir
- Portal ven ile hepatik ven arasında köprü oluşturulur
- Balon ile genişletilir (8–10 mm)
Kritik:
- Çok geniş → ensefalopati
- Çok dar → etkisiz
8) HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
Ölçüm:
- TIPS sonrası HVPG tekrar ölçülür
Hedef:
- < 12 mmHg
veya - %20 düşüş
Gerekirse:
- Ek dilatasyon yapılır
9) SON KONTROLLER
- Kontrast ile:
- Şant açıklığı
- Akım yönü (portal → sistemik)
- Kanama / ekstravazasyon kontrolü
10) POST-PROSEDÜR YÖNETİMİ
Erken dönem:
- Yoğun bakım / monitorizasyon
- Karaciğer fonksiyon takibi
Ensefalopati profilaksisi:
- Laktuloz ± rifaksimin
Görüntüleme:
- Doppler USG (24–72 saat içinde)
PROSEDÜR SIRASINDA RİSKLER
İntraoperatif:
- Portal ven bulunamaması
- Safra yolu ponksiyonu
- Hemoperitoneum
- Kapsül perforasyonu
Erken:
- Karaciğer yetmezliği
- Kalp yüklenmesi
- En zor adım: portal ven ponksiyonu
- En sık komplikasyon: hepatik ensefalopati
- Altın standart giriş: sağ juguler ven
- En çok kullanılan ven: sağ hepatik ven
- Kaplı stent → açıklık süresi ↑
- HVPG hedefi = <12 mmHg
Mikro-teknik detay (ileri seviye)
- Portal ven hedefi genelde:
- Sağ portal ven posterior dal
- Açı:
- Sağ hepatik venden anteromediale yön*****
- USG guidance → başarıyı artırır
- CO₂ portografi → portal sistem daha iyi görülür
Klinik bağlama yerleştirme
- TIPS = hemodinamik çözüm
- TACE / HAIC = onkolojik çözüm
Aynı hastada bile:
- HCC + portal hipertansiyon varsa
- Hem TACE/HAIC hem TIPS gerekebilir