Ön Mediastinal yerleşimli patolojiler (Lenfoma, Seminom/Seminom dışı germ hücreli tümörler) ve timoma

Epidemiyoloji

Timus tümörleri, ön mediastenin en sık görülen primer neoplazmıdır ve ön mediasten kitlelerinin yaklaşık %20’sini oluşturur. En yüksek görülme sıklığı 30-50 yaş arası orta yaşlı yetişkinlerdedir. Lenfomalar mediastenin en sık görülen neoplazmı olmasına rağmen, primer mediasten lenfomaları nadirdir ve lenfomaların %10’undan azını oluşturur. Hem seminomları hem de nonseminomları içeren mediasten germ hücreli tümörleri, ön mediasten kitlelerinin yaklaşık %20’sini oluşturur ve teratomlar hariç, neredeyse yalnızca erkeklerde görülür. Bu tümörlerin tümü, yaşamın üçüncü on yılında olan genç yetişkinlerde en yüksek görülme sıklığına sahiptir. Genel olarak, ekstragonadal germ hücreli tümörler nadiren primer tümörlerdir ve mediasten sıklıkla metastaz bölgesidir.

Patofizyoloji

Patofizyolojik süreçler, timomada görülen miyastenia gravisin (MG) antikor aracılı etkilerinden, superior vena kava (SVC) sendromunda görülen tümörlerin kitle etkilerine kadar uzanmaktadır. Primer mediastinal lenfomalar arasında Hodgkin, non-Hodgkin ve lenfoblastik lenfomalar yer almaktadır. Sadece erkeklerde görülen seminomlar genellikle malign olup tedaviye oldukça iyi yanıt verirken, nonseminomlar çok düşük oranda malign dönüşüm gösteren (<%1) benign teratomlardan, çok kötü prognoza sahip primer mediastinal nonseminomatöz germ hücreli tümörlere kadar değişebilir.

Klinik özellikler

Timoma hastalarının büyük çoğunluğu, görüntüleme yöntemleriyle tesadüfen keşfedilen bir kitle ile başvuru sırasında asemptomatiktir. Semptomatik olarak başvuranlarda ise göğüs ağrısı, öksürük veya nefes darlığı gibi lokal bası veya invazyonla ilişkili semptomlar görülür. Timoma hastalarının yaklaşık yarısında miyastenia gravis (MG) bulunur ve kas güçsüzlüğü, çift görme, göz kapağı düşüklüğü veya bulanık görme ile başvururlar. Lenfomalar genellikle mediyastinal bası semptomlarına ek olarak ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı ve halsizlik gibi “B tipi” semptomlarla ortaya çıkar. Seminom ve teratom dışı nonseminom hastalarının çoğunda jinekomasti gibi sistemik endokrin değişiklikler görülür. Buna karşılık, teratom hastalarının çoğunda yakındaki yapıların basısı öksürük ve nefes darlığına neden olur veya bronş ağacıyla doğrudan bağlantı nedeniyle teratom içeriğinin balgamla atılması söz konusudur.

Teşhis

Başlıca tanı yöntemleri arasında düz röntgen, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), radyonükleer taramalar, serum belirteçleri ve biyopsi yer almaktadır.

Tedavi (tıbbi/cerrahi)

Timoma tedavisi, tam cerrahi rezeksiyonu içerir. Daha büyük malign tümörleri (>8 cm) olan hastalara sıklıkla neoadjuvan kemoterapi uygulanır ve Masaoka Evre III veya IV’teki hastalara genellikle kemoterapi, radyoterapi ve cerrahiyi içeren kapsamlı bir tedavi uygulanır.

Miyastenia gravis (MG) tedavisi, prednizolon, siklosporin ve azatiyoprin ile immünosupresyon; şiddetli ilaç direncine sahip hastalar için rituksimab ve siklofosfamid; piridostigmin gibi kolinesteraz inhibitörleri; plazma değişimi ve timusektomiyi içerir.

Lenfoma tedavisi kemoterapi, radyoterapi ve rituksimab gibi immün modülatörleri içerir.

Teratomların tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Seminomların tedavisi sisplatin bazlı kemoterapidir. Nüks eden hastalar için otolog kök hücre nakli ile yüksek doz kemoterapi önerilir. Genel olarak, kemoterapinin neden olduğu desmoplastik reaksiyondan kaynaklanan aşırı morbidite nedeniyle nüks durumunda cerrahi rezeksiyon yapılmaz. Nonseminomların tedavisi, kemoterapi ve kalan tümörlerin cerrahi olarak çıkarılmasını içerir; ancak bu tedavi yöntemleriyle elde edilen sonuçların yetersiz olduğu gözlemlenmiştir…

Mediasten 3 kompartmana ayrılır:

I-ANTERİOR MEDİASTEN; Thymoma – Teratoma – Thyroid – Terrible lymphoma

1. Timoma; En sık erişkin ön mediastinal tümördür ve Myasthenia gravis ile ilişkilidir.

2. Lenfoma; Hodgkin / Non-Hodgkin, B semptomları

3. Germ hücreli tümörler; Teratom, Seminoma / NSGCT

4. Tiroid (ektopik / guatr)

II-ORTA MEDİASTEN; En sık Lenfadenopati, Bronkojenik kisttir. Diğerleri Perikardiyal kist, Vasküler anomaliler

III-POSTERİOR MEDİASTEN; En sık Nörojenik tümörlerden Schwannoma, Nörofibrom, Ganglionöromadır. Diğerleri Özofagus hastalıkları ve Paravertebral lezyonlar

KLİNİK BULGULAR

Çoğu asemptomatik

Semptom varsa bunlar; Göğüs ağrısı, Öksürük, Dispne, SVC sendromu (acil!)

TANI

Altın standart Toraks BT‘ dir.

Yardımcı olarak MRI (nörojenik tümör), PET-CT veBiyopsi

TEDAVİ

Mediastinal hastalıklar kompartmanlara göre değerlendirilir; anterior mediastende 4T, posterior mediastende nörojenik tümörler en sık görülür.