Torakoabdominal Dallı Endovasküler Aort Onarımında Omurilik İskemisinin Önlenmesi ve Yönetiminde Spinal Kordun Kanlanması ve Adamkiewicz Arterinin önemi

Spinal Kordun Kanlanması; Spinal kordun (omurilik) kanlanması, özellikle aort cerrahisi ve girişimsel radyoloji işlemlerinde “parapleji” riskini belirleyen en kritik anatomik faktördür. Bu sistem, hem dikey (longitudinal) hem de yatay (segmental) bir vasküler ağın birleşimidir.

İşte spinal kordun beslenmesini sağlayan ana yapılar:

I-Longitüdinal (Dikey) Arterler

Spinal kordu boylu boyunca yukarıdan aşağıya doğru besleyen üç ana arter vardır:

A-Anterior Spinal Arter (ASA): Medulla oblongata seviyesindeki vertebral arterlerden köken alır. Spinal kordun ön 2/3’lük kısmını (motor yolların bulunduğu bölge) besler. Tek bir arterdir.

B-Posterior Spinal Arterler (PSA): Yine vertebral arterlerden veya PICA’dan köken alan iki adet arterdir. Spinal kordun arka 1/3’lük kısmını (duyu yollarının bulunduğu bölge) beslerler.

II-Segmental (Yatay) Arterler ve Radiküler Damarlar

Dikey arterler tek başlarına tüm omuriliği beslemek için yeterli debiye sahip değildir. Bu nedenle aortadan çıkan segmental dallarla desteklenirler:

A-Segmental Arterler: Boyunda vertebral ve derin servikal arterlerden, göğüste interkostal arterlerden, batında ise lomber arterlerden köken alırlar.

B-Radikülomedüller Arterler: Segmental arterlerin dallarıdır ve anterior/posterior spinal arterlere kan taşıyarak onları “takviye” ederler.

III-Arteria Radicularis Magna (Adamkiewicz Arteri)

Spinal kordun alt yarısının (torakolomber bölge) en önemli besleyici kaynağıdır.

Lokalizasyon: Genellikle sol tarafta ve T9 ile L1 (en sık T10) seviyeleri arasında aortadan çıkar.

Klinik Önem: Torasik aort anevrizmalarında veya TEVAR işlemlerinde bu arterin kapalı kalması, alt ekstremitelerde ani ve kalıcı motor kayba (parapleji) neden olabilir.

IV-Vasküler Hassas Bölgeler (Watershed Areas)

Spinal kordun bazı bölgeleri kanlanma açısından diğerlerinden daha fakirdir ve iskemiye karşı çok hassastır:

T1 – T4 Arası: Bu bölge, yukarıdan gelen vertebral destek ile aşağıdan gelen Adamkiewicz desteği arasındaki “sınır bölgesi” (watershed) olduğu için hipoperfüzyona en duyarlı yerdir.

V-Kollateral Ağ (Plexus)

Modern cerrahide kabul edilen görüş, spinal kordun sadece tek bir artere (Adamkiewicz) bağlı olmadığı, bunun yerine “Kollateral Ağ Ağı” (Subklavyen, interkostal, lomber ve iliyak arterlerin birbirine bağlandığı bir pleksus) üzerinden beslendiğidir. Bu ağ, aort cerrahisi sonrası bir damar kapansa bile diğer damarların genişleyerek bölgeyi beslemesine (vasküler remodeling) olanak tanır.

Cerrahi/Klinik Özet

Spinal Kordun Kanlanması ve Adamkiewicz Arteri

Spinal kordun anterior 2/3’lük kısmını besleyen tek bir Anterior Spinal Arter (ASA) vardır. Ancak bu arter, aortadan gelen segmental arterler (interkostal ve lomber arterler) tarafından beslenir.

Adamkiewicz Arteri: Torakolomber spinal kordun ana besleyici arteridir. Genellikle T9 ile L1 seviyeleri arasında, vakaların çoğunda (%80) sol taraftan aortadan çıkar.

Klinik Risk: Torasik aort anevrizması veya diseksiyonu cerrahisinde (özellikle Tip B diseksiyonlar ve torakoabdominal onarımlar), bu arterin beslendiği segmental dalların klemplenmesi veya feda edilmesi spinal kord iskemisine yol açar.

Tek dominant arter olabilir!

Koruyucu Stratejiler (Cerrahi Perspektif)

Görselde görülen karmaşık vasküler ağın cerrahi sırasında korunması için kullanılan yöntemler:

1-Serebrospinal Sıvı (BOS) Drenajı: İntratekal basıncı düşürerek spinal kord perfüzyon basıncını (SPP = MAP – CSFP) artırmak.

2-NIRS ve Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyeller (SSEP/MEP): Operasyon sırasında spinal kordun fonksiyonel bütünlüğünü anlık izlemek.

3-Distal Perfüzyon: Sol atriyo-femoral baypas kullanarak segmental arterlere giden kan akımını sürdürmek.

4-Segmental Arter Reimplantasyonu: Adamkiewicz arteri olduğu düşünülen büyük segmental dalların suni grefte yeniden ağızlaştırılması.

Diğer Kritik Yapılar

Posterior Radiculo-medullary Artery: Spinal kordun posterior 1/3’ünü besleyen çift arterlere (Posterior Spinal Arterler) destek verir. Genellikle duyu yollarını besledikleri için hasarlarında motor kayıptan ziyade duyu kaybı ön plandadır.

Great Posterior Radiculomedullary Artery: Nadiren Adamkiewicz arteri kadar baskın olabilir ve spinal kanlanmaya ciddi katkı sağlar.

********Torakoabdominal dallı endovasküler aort onarımı (BEVAR/FEVAR), açık cerrahiye göre daha az invaziv olsa da, Omurilik İskemisi (SCI – Spinal Cord Ischemia) hâlâ en korkulan komplikasyonlardan biridir. Spinal kordun kanlanması segmental bir yapıya sahip olduğu için, çok sayıda interkostal ve lomber arterin stent-greft ile kapatılması parapleji riskini artırır.

Bu riski yönetmek için güncel literatürde kabul görmüş “Spinal Koruma Protokolleri” şu stratejilere dayanır:

I. Pre-operatif Planlama ve Risk Değerlendirmesi

Anatomik Haritalama: BT anjiyografi ile Adamkiewicz arteri ve dominant segmental arterlerin seviyesi belirlenir.

Kollateral Ağın Korunması: Mümkünse sol subklavyen arter ve internal iliyak arterlerin açık tutulması kritiktir. Bu arterler, spinal kordun posterior sirkülasyonu ve alt segmental kollateralleri için “can simidi” görevi görür.

Aşamalı Onarım (Staged Repair): Çok geniş anevrizmalarda, aortanın tamamını tek seansta kapatmak yerine, 2-6 hafta arayla aşamalı prosedürler uygulanması, kollateral damarların genişlemesine (vasküler remodeling) zaman tanır ve SCI riskini belirgin şekilde azaltır.

II. İntra-operatif Koruma Stratejileri

Ortalama Arter Basıncı (MAP) Yönetimi: İşlem sırasında ve sonrasında MAP’ın >80-90 mmHg seviyesinde tutulması hedeflenir. Perfüzyon basıncını korumak, iskemik eşiği yükseltir.

BOS Drenajı (Cerebrospinal Fluid Drainage): Omurilik perfüzyon basıncı ($SPP = MAP – BOS Basıncı$) formülüne dayanır. BOS basıncı bir kateterle <10-12 mmHg seviyesinde tutularak spinal kordun üzerindeki dış basınç azaltılır ve perfüzyon artırılır.

Nöromonitorizasyon: MEP (Motor Evoked Potentials) ve SSEP (Somatosensory Evoked Potentials) takibi ile iskemi anlık olarak fark edilebilir. NIRS (Near-Infrared Spectroscopy) somatik sensörleri de doku oksijenasyonu hakkında dolaylı bilgi verir.

III. Post-operatif Yönetim: “Rescue” (Kurtarma) Protokolü; Hasta uyandıktan sonra nörolojik bir defisit (parapleji/paraparezi) saptanırsa acil müdahale gerekir:

Hemodinamik Optimizasyon: MAP hemen >90-100 mmHg seviyesine çıkarılır (vazopressör desteği ile).

Drenaj Ayarı: BOS kateteri varsa, BOS basıncı 8 mmHg seviyesine kadar düşürülür. Kateter yoksa acilen takılır.

Hematokrit ve Oksijenasyon: Hemoglobin değeri >10 g/dL tutularak oksijen taşıma kapasitesi maksimize edilir.

Deksametazon: Ödemi azaltmak amacıyla kullanılabilir, ancak etkinliği tartışmalıdır.

IV. Minimal İnvaziv Bir Teknik: “Minimally Invasive Segmental Artery Occlusion” (MISAO)

Son yıllarda popülerleşen bu teknikte, ana işlemden önce bazı segmental arterler embolize edilerek kollateral ağın önceden tetiklenmesi sağlanır. Böylece büyük stent-greft yerleştirildiğinde spinal kord “hazırlıklı” yakalanır.

Özet Karşılaştırma