| Başlık | Gilbert | Crigler–Najjar Tip 1 | Crigler–Najjar Tip 2 (Arias) | Dubin–Johnson | Rotor |
|---|---|---|---|---|---|
| Ana problem | Konjugasyon kapasitesi ↓ | Konjugasyon yok | Konjugasyon çok ↓ | Hepatositten safra kanalikülüne atılım ↓ | Hepatik depolama/geri-alım + yeniden alım kusuru |
| Molekül / gen | UGT1A1 promotor (aktivite ↓) | UGT1A1 (aktivite ~0) | UGT1A1 (rezidüel aktivite var) | ABCC2 / MRP2 (kanaliküler taşıyıcı) | SLCO1B1/SLCO1B3 (OATP1B1/1B3) (hepatik uptake/recapture) |
| Bilirubin tipi | İndirekt (UCB) | Ağır indirekt | İndirekt (orta-ağır) | Direkt (konjuge) | Direkt (konjuge) |
| Total bilirubin (tipik) | Genelde < 3 mg/dL (bazen 4–5) | Sıklıkla > 20–30 mg/dL | Genelde < 20 mg/dL (çoğu 6–20) | Çoğu 2–5 mg/dL | Çoğu 2–5 mg/dL |
| AST/ALT, ALP/GGT | Normal | Normal (hemoliz yoksa) | Normal | Normal (kolestaz enzimleri genelde normal) | Normal |
| Klinik | Aralıklı hafif sarılık, iyi huylu | Yenidoğanda ağır sarılık → kernikterus | Daha hafif, kernikterus riski daha düşük | Kronik/ataklarla sarılık, iyi huylu | Kronik sarılık, iyi huylu |
| Tetikleyiciler | Açlık, hastalık, stres, egzersiz, dehidratasyon | Yenidoğan dönemi belirgin | Enfeksiyon/streste artabilir | Gebelik, OCK, interkurrent hastalık | Benzer; nonspesifik |
| Fenobarbital yanıtı | Var (bilirubin düşer) | Yok | Belirgin var (≥%25–30 düşüş klasik) | Kısmi olabilir ama tanısal değil | Kısmi olabilir ama tanısal değil |
| Safra rengi | Normal | Normal | Normal | Normal (obstrüksiyon değil) | Normal |
| Karaciğer görünümü | Normal | Normal | Normal | Siyah karaciğer (pigment) | Normal (pigment yok) |
| Histoloji | Normal | Normal | Normal | Kaba kahverengi pigment (melanin-benzeri; lipofuscin değil) | Normal |
| “Ayırt ettiren” test | UCB ↑ + LFT normal + açlıkla artar | Çok yüksek UCB + kernikterus + fenobarbital yok | UCB ↑ + fenobarbitalle düşer | İdrar koproporfirin I/III paterni değişir + siyah karaciğer | Koproporfirin toplamı ↑ ama karaciğer siyah değil |
Bilirubin metabolizması haritası (nereye oturuyorlar?)
1) Uptake (hepatosit içine giriş): OATP1B1/1B3
2) Konjugasyon: UGT1A1 (bilirubin + glukuronat)
3) Kanaliküler atılım: MRP2 (ABCC2)
- Rotor = 1 (uptake/recapture) bozukluğu
- Gilbert + Crigler = 2 (UGT1A1) bozukluğu
- Dubin–Johnson = 3 (MRP2) bozukluğu
Bu üç adım, tabloların tamamını ezberletir.
İdrar–dışkı–laboratuvar “hızlı tanı” paternleri
A) İdrarda bilirubin var mı?
- İndirekt hiperbilirubinemi (Gilbert, Crigler): İdrarda bilirubin YOK (konjuge değil → suda çözünmez)
- Direkt hiperbilirubinemi (Dubin, Rotor): İdrarda bilirubin VAR (konjuge → suda çözünür)
B) Ürobilinojen
- Obstrüksiyon yok → genelde tamamen kaybolmaz. (Bu hastalıklar “kanal tıkayan kolestaz” değil.)
C) Hemoliz eşlik eder mi?
- Bu 4’ü primer hemoliz hastalığı değildir; ama hemoliz varsa indirekt artışı büyütür (özellikle Gilbert’te daha görünür olur).
Koproporfirin (TUS klasik “Dubin vs Rotor” ayrımı)
Normalde idrarda koproporfirinlerin çoğu Tip III’tür.
- Dubin–Johnson:
- Toplam koproporfirin genelde normal/az artmış
- Tip I fraksiyonu belirgin artar → Tip I oranı ~%80’e kayar (klasik ezber)
- Rotor:
- Toplam koproporfirin artar (belirgin ↑)
- Tip I de artar ama Dubin kadar dramatik fraksiyon kayması tipik değildir
- En pratik ayrım: Rotor = total ↑↑, Dubin = “I fraksiyonu ↑↑ (oran kayar)”
Sınav mantığı: “Siyah karaciğer + coproporphyrin I oranı artmış” → Dubin.
“Siyah değil + coproporphyrin total artmış” → Rotor.
Yaş–seyir–komplikasyon ayrımı
Gilbert
- Ergen/young adult’ta fark edilir
- Benign, tedavi gerektirmez
- Açlık/diyet ile kolay provoke olur
Crigler–Najjar Tip 1
- Yenidoğan dönemi, çok ağır
- Kernikterus yüksek risk
- Fenobarbital yanıtı yok
- Yönetim: fototerapi, değişim transfüzyonu, karaciğer nakli (klasik yaklaşım)
Crigler–Najjar Tip 2
- Daha geç/çocukluk-genç erişkin
- Rezidüel UGT aktivitesi → daha hafif
- Fenobarbital ile belirgin düşüş (tanısal)
Dubin–Johnson
- Çoğu benign
- Gebelik/OKS ile belirginleşebilir
- Siyah karaciğer patognomonik vibe
Rotor
- Benign
- Karaciğer pigmenti yok
- Transport/uptake kusuru nedeniyle konjuge bilirubin yükselir ama kolestatik enzim paternleri genelde yok
“Tek cümlelik çengel” özetleri
- Gilbert: “Açlık/stresle gelen, LFT normal, indirekt, benign.”
- CN Tip 1: “UGT yok → çok yüksek indirekt, yenidoğan, kernikterus, fenobarbital işe yaramaz.”
- CN Tip 2: “UGT az ama var → indirekt, fenobarbital işe yarar.”
- Dubin–Johnson: “MRP2 bozuk → konjuge, siyah karaciğer, idrar koproporfirin I oranı ↑.”
- Rotor: “Uptake/depola/recapture bozuk → konjuge, siyah değil, koproporfirin total ↑.”
Mini algoritma (pratik)
- Direkt mi indirekt mi?
- İndirekt → Gilbert vs Crigler
- Direkt → Dubin vs Rotor
- İndirekt ise şiddet + yenidoğan?
- Çok yüksek + yenidoğan + nöro risk → CN Tip 1
- Orta + fenobarbital yanıtlı → CN Tip 2
- Hafif + açlık/stres → Gilbert
- Direkt ise karaciğer siyah mı / koproporfirin paterni?
- Siyah + coproporphyrin I oranı ↑↑ → Dubin
- Siyah değil + coproporphyrin total ↑↑ → Rotor