Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM), merkezi sinir sisteminin enflamatuar, demiyelinizan bir hastalığıdır. Çocukluk çağındaki ADEM çalışmalarında, olguların yaklaşık dörtte üçünde öncesinde viral hastalık veya aşılanma öyküsü bulunur. Tanı, klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak konulur.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), uygun bir incelemedir ve gri madde tutulumu olabilmekle birlikte, özellikle ak madde değişikliklerini gösterir. Derin gri maddenin, özellikle bazal gangliyonların tutulumu daha sıktır. Klinik yineleme olmaksızın, ADEM sonrası ilk birkaç ayda yeni MR lezyonlarının saptanması multipl skleroz’un erken tanısında yardımcı olabilir.
Multipl skleroz’un tersine ADEM, genellikle uzun süreli seyirin iyi olduğu, monofazik bir hastalıktır. Eğer relapsların aynı akut, monofazik immün sürecin bir parçası olduğu düşünülüyorsa ‘multifazik dissemine ensefalomiyelit’ (MDEM) terimi kullanılır.
Yüksek doz intravenöz metilprednizolon tedavide etkin bulunmuştur. Bununla başarı sağlanamazsa immunglobülinler, plazmaferez veya sitotoksik ilaçlar kullanılabilir.
Akut dissemine ensefalomyelit (ADEM) yaygın olmayan, fakat tedavi edilebilir; özellikle subkortikal ak maddeyi tutan, enflamatuar, demiyelinizan bir hastalıktır
Genellikle çocuklar ve genç erişkinlerde ortaya çıkar ve bazen aşılamayı ya da enfeksiyonu izler. Genellikle monofazik olmakla birlikte, bazen multifazik olup multipl skleroz (MS) ile ayırıcı tanı yapmak gerekebilir. Geniş bir nörolojik yelpaze içinde bulgu verir, bilinç normal ya da komaya kadar giden aralıkta olabilir. Özellikle ensefalit klinik tablosu içinde, özgül olmayan beyin omurilik sıvısı (BOS) bulguları ile gelir. Bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi normal olabilir veya çok az bulgu verebilir. Tanı en iyi manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile yapılır. Aynı yaşta, iki taraflı fakat asimetrik sinyal artışı gösteren ak madde lezyonları en önemli özelliğidir. En iyi ‘T2’ veya ‘FLAIR’ kesitlerde ortaya konur
Epidemiyoloji
Akut dissemine ensefalomiyelit genellikle post veya paraenfeksiyöz bir hastalık olarak değerlendirilir. Hastaların yaklaşık %75’inde yakında geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu veya aşılanma öyküsü bildirilmektedir
Bazı çalışmalar kış ve ilkbaharda daha sık olduğuna dair, bir respiratuar virusu çağrıştıran mevsimsel özellik bildirmektedir. Çeşitli enfeksiyöz etkenler bildirilmekle birlikte, özgül etiolojik etken tanımlanmamış ve patojenezi henüz aydınlatılmamıştır
Aşılanmanın iyi olmadığı ülkelerde kızamık, kabakulak, kızamıkçık, suçiçeği en sık nedenken, diğer ülkelerde özgül olmayan üstsolunumyolu enfeksiyonu,koronavirüs etken olarak bulunabilir. Hastaların yaklaşık yarısı 5 yaş üstündedir
10 yıllık süreçte ADEM tanısı alan 42 çocuk ve ergenin verilerine dayanan bir çalışmada insidans 0,4/100 000/yıl bulunmuş; cinsiyet, yaş grubu, etnik grup, coğrafik bölge açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır
Patoloji ve patojenez
En önemli patolojik bulgu perivenöz demiyelinizasyon, lenfosit ve makrofaj enfiltrasyonudur. Ayrıca hiperemi, endotelyal şişkinlik, damar duvarında enflamatuar hücrelerin yayılması, perivasküler ödem, hemoraji saptanır. Bu değişiklikler gri ve ak maddenin küçük damarlarındadır. Lezyon eskidikçe makrofaj sayısı artar, lenfosit sayısı azalır. Hastalığın ileri dönemlerinde komşu beyin dokusunda fibriler fibröz odakları saptanabilir. AK madde tutulumu belirgin olmakla birlikte gri madde lezyonları da görülebilir. Bazal gangliyonlar, talamus, kortikal gri madde tutulumu olabilir
Klinik
Akut dissemine ensefalomiyelit herhangi bir yaşta ortaya çıkabilen, genellikle monofazik bir hastalıktır. Aşılama ve antijenle karşılaşma daha sık olduğu için çocuklarda daha yaygındır. Multipl skleroz kızlarda daha sık görülmesine karşın, ADEM her iki cinsiyeti eşit olarak etkiler. Bulguların başlangıcı genellikle hızlıdır. Bazı olgularda ise ateş, halsizlik, miyaljinin olduğu bir başlangıç dönemini izler. Sistemik, yer seçmeyen nörolojik bulgular bulunabilir. Nörolojik bulgular genellikle multifokaldir. Bilinç değişikliği, piramidal traktus bulguları, ataksi, kranyal sinir tutulumu, optik nörit sık olarak gözlenir. Konvulziyon, meningeal bulgular ortaya çıkabilir. Bir çalışmada 2 yıllık süreçte ADEM tanısı alan 6 hastadan 2’sinin status epileptikus tablosuyla geldiği belirtilmiştir. Multipl sklerozla ayrımının güç olabildiği ani başlangıçlı afazi ile birlikte hemipleji, hemisensoryal defekt, ve fasiyal paralizinin birlikte izlendiği olgular bildirilmiştir. Bulgular ile MR’daki lezyonların yeri arasında ilişki yoktur
İlginç olarak MR’daki lezyonların ciddiyeti ile bulgular arasında da ilişki yoktur. Tipik olarak 2-4 hafta süren, monofazik bir hastalık olarak tanımlansa da hastalık tekrarlayabilir. ADEM %90 monofaziktir (ortalama izlem 6,6 + 3,8 yıl). Dale ve ark. (11) steroid kesildikten sonraki 8 hafta içinde relaps olan olguları ADEM olarak kabul etmişlerdir. İzlemlerinde relapssız dönem 5,3 yıl olarak saptanmıştır. Relaps olan ADEM, multifazik dissemine ensefalomiyelit (MDEM) olarak tanımlanmıştır. Bazı tek tük olgu bildirimlerinde daha uzun süre geçse de MDEM olarak kabul edilmiştir. Bazı çalışmalarda da ADEM’de tekrarlama bildirilmiş, bunların bazıları MS tanısı almıştır. Tedavi sonlandırıldıktan 4-8 hafta içinde benzer bulgularla klinik tablonun tekrarı ADEM tekrarı olarak kabul edilmektedir. Yeni ve farklı klinik bulguların bu süre içinde tekrar ortaya çıkması, fakat MR lezyonlarının MS’ten farklı olması durumunda MDEM veya yineleyen ADEM terimi kullanılır
Laboratuvar
Beyin omurilik sıvısı bulguları %25-75 hastada normaldir. Artmış BOS basıncı, lenfositik pleositoz (1000/mm3’e kadar, bazen başlangıç döneminde PNL hakimiyeti), protein artışı (1 gr/dl’yi aşmayan) saptanabilir. Beyin omurilik sıvısında gamaglobulin ve IgG miktarı artmış bulunabilir ve miyelin bazik protein düzeyi yükselebilir. Nadiren IgG oligoklonal bandı bulunabilir. Hastanın düzelmesiyle intratekal oligoklonal IgG üretimi durur. Oligoklonal bant monofazik ADEM’de %3-4, tekrarlayan olgular da dikkate alınırsa %29 oranında görülür . Ensefalopati veya ensefalitik tablo ile ilişkili olarak elektroensefalogramda zemin etkinliğinde yaygın yavaşlama
gösterilebilir. Nadiren fokal epileptik etkinlik görülebilir. Özellikle iki taraflı optik nörit durumunda olmak üzere anormal “Visual evoked potential (VEP)” yanıtı saptanabilir
Görüntüleme
Bilgisayarlı tomografi genellikle bulgu vermez. Akut dissemine ensefalomiyelit’in MR özellikleri son yıllarda daha ayrıntılı tanımlanabilmiştir.
Bunlar kısaca:
1. Lezyonlar genellikle geniş, asimetrik bulunur.
2. Lezyonlar genellikle çok sayıda olup, bu durumda daima iki taraflı yerleşim gösterir.
3. T1 ağırlıklıkesitlerde eşityoğunlukta, uzunTRsekanslarda ise aşırı yoğunlukta görüntü verir.
4. Lezyonların dağılım yerleri oldukça farklıdır. En sık sentrum semiovale ve korona radyata beyaz cevheri olmak üzere kortikomedüller kavşak, talamus, korpus kallozum, orta beyincik sapı, beyincik, beyin sapı ve bazal gangliyonlar tutulmaktadır. Bazal gangliyonlar ve talamik tutulum daha daha az sıklıkta görülür ve özellikle simetriktir
5. Lezyonların aynı yaşta olduğunu düşündüren, senkron olarak kontrast madde tutulumu görülmektedir
Lezyonlar hastalığın akut döneminde Gadolinyum uygulandıktan sonra belirgin olarak izlenir. Zaman içinde nekroz ve gliyozis gelişebileceği gibi çoğu lezyon iyileşme gösterir
Akut dissemine ensefalomiyelitde periventriküler ak madde nadiren tutulur. Manyetik rezonans bulguları %25-35 hastada tam gerileme, %35-50 hastada kısmi gerileme gösterir
T2 ağırlıklı MR görüntülerinde yamalı sinyal artışı yapan diğer nedenler:
-MS
-Vaskülitler
-Geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati
-Eklampsi
-Subkortikal arteriyosklerotik lökoensefalopati
-Nörosarkoidoz
-İlerleyici multifokal nöroensefalopati
-HİV ensefalopatisi
-Subakut sklerozan panensefalit
-Mitokondriyal ensefalopati
-Lökodistrofiler
-Toksik ensefalopatiler
-Ozmotik miyelinolizis
Honkaniemi ve arkadaşları ADEM’de bulguların başlangıcı ile konvansiyonel MR çalışmalarında lezyonların ortaya çıkması arasında 1 aydan fazla bir süre bulunabileceğini bildirmişlerdir. Bu nedenle klinik tablo ADEM’e uyuyor, ancak MR görüntülemede patolojik bulgu saptanmıyorsa bu durum gözönünde bulundurulmalıdır. Akut dissemine ensefalomiyelitin tedavisiyle ilişkili kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte erken tanı ve uygun tedavinin sonucu düzeltebileceği ve genelde öldürücü olan bu hastalığın uzun dönemdeki ciddi nörolojik sekellerini önleyebildiği düşünülmektedir
Enfeksiyon sonrasındaki demiyelinizan hastalıkların değerlendirilmesinde, ek olarak proton MR spektroskopi ve difüzyon ağırlıklı görüntülemelerin uygulanması, MR incelemelerinin tanısal gücünü artırır
Difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme hücresel iskemiyi saptamada duyarlı bir tekniktir. Çünkü iskemik nöronlardaki su moleküllerinin hareketlerinde kısıtlılık mevcuttur
Manyetik rezonans spektroskopi (MRS) nörolojik hastalıklarda, beyindeki bölgesel metabolik anormallikleri saptamada uygulanabilen girişimsel olmayan ve hücre içinde bir tetkik olması nedeniyle oldukça değer kazanmıştır. Lidia ve ark. 2 ADEM tanısı konmuş hastada akut fazda NAsetil Aspartat (NAA) düzeyinde düşme, kolin ve laktat düzeyinde ise yükselme tespit ettiler. N-Asetil Aspartat düzeyindeki azalma nöronal işlev bozukluğunun göstergesidir ve izlemde NAA/kreatin değerindeki yükselme klinik iyileşmeye işaret eder. Kolin yüksekliği ise demiyelinizasyon veya makrofaj enfiltrasyonu sırasında artmış hücre zarı döngüsünün sonucudur. Manyetik rezonans spektroskopi ile yapılan metabolik tetkik ADEM’deki normal görünümlü alanlardaki lezyonlar hakkında değerli bilgi sağlayabilir ve uzun süreli izlemde hastalığın seyrini izlemede faydalı olabilir
Difuzyon ağırlıklı MR görüntüleme çalışmalarında hastalığın akut dönemi dışında MS’tekinden farklı olarak beyin dokusu ve boyun omurlarının normal görünümü korunur
Prognoz
ADEM olgularının %70’ten fazlasında ilk 6 ayda iyileşme görülür. Ölüm oranı %10-20 kadar yüksek olabilmekle birlikte çoğu hasta tamamen iyileşir (10). %11-30 hastada değişen derecelerde nörolojik bulgu kalabilir. Sekel oranı büyük veya iki taraflı talamus lezyonu olanlarda daha sıktır. Sekel kalanlarda ortalama 3,5 yılsonra hafif bilişsel bozuklu
ve özellikle motor görme işlevinde bozulma saptanır
Tedavi
Tedavi ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamaktadır. Akut dissemine ensefalomiyelit tanısı konan hastalara 3-5 gün yüksek doz intravenöz metil prednizolon (20-30 mg/kg/gün) başlanır. Klinik bulguların gerilemesine bağlı olarak bu tedavinin ardından oral prednizolon 2 mg/kg/gün dozunda başlanıp, 4-6 haftada giderek azalan dozlarda devam edilebilir . Bir geriye dönük çalışmada metil prednizolon tedavisinin deksametazon tedavisinden üstünlüğü belirtilmektedir. Tek bir çalışmada steroid tedavisi alan hastaların %25’inde ilk 7 gün içinde yineleme bildirilmektedir
Tedaviye yeterli yanıt alınmaması durumunda plazmaferez veya intravenöz immunglobulinler diğer bir seçenek olarak düşünülebilir
İVİG veya siklofosfamid çok az sayıda hastada kullanılmıştır. Erken dönemde yüksek doz steroid tedavisi etkin bir tedavi olarak görülmektedir
ADEM, MDEM ve multipl skleroz
Multifazik dissemine ensefalomyelit (MDEM) yani ADEM’in yinelemeleri, ilk ataktakine benzer klinik bulgularla ortaya çıkar ve lezyonlar aynı anatomik yerleşimdedir. Klinik tablo ilk ataktan sonraki 3 ay içinde ortaya çıkar. Burada etiolojik ve prognostik özelliklerin ADEM gibi olması beklenir. Çocuklarda kesin olmamakla birlikte, erişkinlerde ilk ataktan en az 3 ay sonra ortaya çıkan yeni MR lezyonları MS lehine kabul edilir. Periventriküler ak madde lezyonları, korpus kallozum tutulumu, klinik tablonun gerilemesinden sonra bulgusuz dönemde yeni MR lezyonlarının ortaya çıkması MS lehinedir. Bazal gangliyonlar veya talamus, kortikal gri-ak madde bileşkesindeki lezyonlar kuvvetle ADEM tanısına götürür . Periventriküler alanın korunduğu MR lezyonları ADEM’de %78, MS’te %17 oranında görülür. Multipl skleroz lezyonları daha keskin sınırlıdır. Konvalesan fazda oligoklonal bant pozitifliğinin bulunması daha çok MS düşündürür
Multipl sklerozda öncesinde bir enfeksiyon öyküsü yoktur. Sistemik bulgularla ortaya çıkmaz, bilinç ve kişilik değişikliği olmaz. Akut dissemine ensefalomiyelitde başlangıçta bir çok bulguvarkenMStekbulgu ileortaya çıkar
AtaksiADEM’de sık rastlanan bir bulgu iken MS’te nadiren ortaya çıkar. Merkezi sinir sistemi demiyelinizasyon tablosuyla gelen 296 çocuğu içeren bir kohort çalışmada giriştanıları ADEM, MS veya fokal tutulum (örn. transvers miyelit, optik nörit, beyin sapı işlev bozukluğu) olarak belirlenmiş; birinci aydan sonra ortaya çıkan 2. atak ile MS tanısı konmuş ve ortalama 3 yıllık izlem sonunda %57 hasta MS, %29 hasta iseADEM tanısı almıştır. Multipl skleroz olan 168 hastanın 34’üne (%20) başlangıçta ADEM tanısı konulduğu belirtilmiştir
Çocuğun 10 yaşından büyük olması ve başlangıçta mental durum değişikliğinin bulunmamasının yineleme riskini artırdığı gözlenmiştir. Korpus kallozum uzun aksındaki perpendiküler lezyonlar ve başlangıçtaki MR’da iyi sınırlanmış lezyonların bulunması durumunda da 2. atak riskinin daha yüksek olduğu belirtilmiştir . Sonuç olarak bu ölçütlerin hiçbiri kesin değildir ve istatistiksel çalışmalarla desteklenmelidir. Çok merkezli, uzun kesitli, ileriye yönelik çalışmalara gereksinim vardır