Yirmi yaşında yürüme ve hareket bozukluğu olan bir hastada tomografi çekildiğinde beyincikte kitle ve kitle içindeki sıvı analiz edildiğinde eritropoetin tesbit edilmiştir. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Schvvannom
B) Hemanjioblastom
C) Anjiosarkom
D) Medulloblastom
E) Ependimom
Ependimom en sık 4. ventrikülde görülür. Medulloblastom 14 yaş altında sıktır ve beyincikte görülür. Sıklığı sonraki yaşlarda azalır.
Schvvannom özellikle 8. sinir tutanlar akustik nörinom adını alır ve tek taraflı sensorinöral işitme kaybı yapar.
Hemanjioblastom ise en sık beyincikte, genç erişkinde bulunur ve serebellar primer tümörlerin % 7’sini oluşturur. Yürüme ve hareket bozukluğu görülür. Kist olabilir. Sıvı incelendiğinde eritropoetin bulunabilir. Bazen polisitemiye neden olabilir. Von Hippel Lindau sendromunun parçası olabilir
Hemanjioblastomalar veya hemanjiyoblastomalar , genellikle orta yaşta, damar sisteminden kaynaklanan , merkezi sinir sisteminin vasküler tümörleridir . Bazen bu tümörler omurilik ve retina gibi başka bölgelerde de ortaya çıkabilir .
Polisitemi ( kan hücresi sayısında artış), pankreas kistleri ve Von Hippel-Lindau sendromu (VHL sendromu) gibi diğer hastalıklarla ilişkili olabilirler . Hemanjiyoblastomlar çoğunlukla stromal hücrelerden oluşur. küçük kan damarlarında ve genellikle beyincik , beyin sapı veya omurilikte görülür. Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflandırma sistemine göre derece I tümörler olarak sınıflandırılırlar .
Hemanjioblastomalar, paraneoplastik bir sendrom olarak eritropoietin hormonunun ektopik üretimi nedeniyle kan dolaşımında anormal derecede yüksek sayıda kırmızı kan hücresine neden olabilir .
Hemanjioblastomalar endotel hücreleri , perisitler ve stromal hücrelerden oluşur . VHL sendromunda von Hippel-Lindau proteini ( pVHL), genellikle mutasyon ve/veya gen susturulması nedeniyle işlevsizdir. Normal şartlarda pVHL, hipoksi ile indüklenebilir faktör 1 a’nın (HIF-1 a) ubikuitin aracılı proteozomal bozunma yoluyla inhibisyonunda rol oynar . Bu işlevsiz hücrelerde pVHL, HIF-1α’yı bozamaz ve birikmesine neden olur. HIF-1α, vasküler endotelyal büyüme faktörü , trombosit kaynaklı büyüme faktörü B , eritropoietin veTümör içindeki hücrelerin büyümesini uyarma görevi gören dönüştürücü büyüme faktörü alfa .
VHL’li hastanın konus medullaris ve kauda ekuinasının kontrastlı MRG’si, sinir köklerine uzanan konus hemanjiyoblastomunu göstermektedir.
Birincil tanı bilgisayarlı tomografi taraması (BT taraması) ile konur . Taramada hemanjiyoblastom, arka fossada iyi tanımlanmış, düşük atenüasyonlu bir bölge ve duvarda büyüyen bir nodül olarak görülür. Bazen birden fazla lezyon mevcut olabilir.
Hemanjioblastomun tedavisi tümörün cerrahi olarak çıkarılmasıdır . Uygulanması genellikle basit olmasına rağmen hastaların yaklaşık %20’sinde tümörün tekrarlaması veya farklı bölgede birden fazla tümör gelişmesi söz konusudur. Gamma Knife Radyocerrahisi ve LINAC, serebellar hemanjiyoblastomların nüksetmesini başarıyla tedavi etmek ve tümör büyümesini kontrol etmek için de kullanılmıştır.
Tümörün cerrahi olarak çıkarılması mümkünse hemanjiyoblastomun sonucu çok iyidir; Çoğu durumda eksizyon mümkündür ve kalıcı nörolojik defisit nadirdir ve tümör erken teşhis edilip tedavi edilirse tamamen önlenebilir. VHL sendromlu kişiler genellikle birden fazla lezyona sahip olduğundan, VHL sendromlu kişilerin prognozu sporadik tümörleri olan kişilere göre daha kötüdür.
Hemanjiyoblastom, %2’den azını oluşturan en nadir merkezi sinir sistemi tümörleri arasındadır. Hemanjioblastomalar genellikle yetişkinlerde görülür, ancak VHL sendromunda tümörler çok daha genç yaşlarda ortaya çıkabilir. Erkekler ve kadınlar yaklaşık olarak aynı risk altındadır. Merkezi sinir sisteminin herhangi bir bölümünde oluşabilmelerine rağmen genellikle beyincik , beyin sapı veya omuriliğin her iki tarafında da görülürler .
İlk olarak 1928’de Cushing ve Bailey tarafından hemangioblastom terimi önerilmiştir. 1927’de, Arvid Lindau retinal angioma ile serebellar hemangioma arasındaki ilişkiye dikkati çekmiştir. Hemanjioblastom ya da kapiller hemanjioblastom kökeni bilinmeyen, genelde benign, vasküler bir tümör olup, çoğunlukla kistik özellik gösterir (%60 kistik, %20 solid). Arka fossa tümörlerinin %7.3’ünü, tüm intrakranial tümörlerin %1-2’sini oluşturur. Çoğunlukla arka fossa lokalizasyonu (%80) izlenirse de, seyrek olarak beyin, beyin sapı (%2) ve spinal (%10) lokalizasyon da izlenir. Her iki cinste, yaklaşık eşit oranda ve en sık 35- 45 yaşlarında izlenir. Çocuklarda ve yaşlılarda da izlenebilir. Olguların %10’da multipl olarak izlenir.
Serebellar hemanjioblastom Lindau tümörü adını da alır. Lindau tümörü (MSD) dışı lezyonlara eşlik ederse, Von HippelLindau sendromu (VHL) (retina angiomu + hemanjioblastom) olarak tanımlanır. Ayrıca böbrek, karaciğer, pankreas ve adrenal kistleri, renal hücreli karsinom (RHK), feokromositom eşliğinde görülebilir ve sporadik hemangioblastomların dışındaki bu olgular daha genç yaşlarda görülür
Kapiller hemanjioblastomlar, biyolojik olarak oldukça yavaş büyüyen, morfolojik olarak sıklıkla kistik mural nodül özelliğinde bir tümördür. Bunlar iyi sınırlı, kapsul içermeyen, 1 cm çapa ya da daha büyük boyutlara ulaşan tümörlerdir. Hemanjioblastom, bilgisayarlı tomografide (BT), genelde kistik özelliği nedeniyle, kontrast tutan kistik mural nodül biçiminde izlenir
Klinik semptomlar, tümörün kistik kısmının büyümesi ile ilişkilidir. Ayrıca kimi olguda (<%10), tümörün damar komponentinin endotelleri eritropoetin benzeri madde salgılar ve buna bağlı olarak %10 olguda polisitemi gibi paraneoplastik sendromlar gelişebilir
Sunulan olgularda, hastalar genelde bulantı, kusma, baş dönmesi vb. bulgular ile kliniğe başvurmuş ve genelde
BT’de saptanan kistik mural nodül sonucu opere edilmişlerdir. Diğer organlarda başka bir lezyon saptanmamıştır.
Hemanjioblastomlar makroskopik olarak iyi sınırlı, solid ve değişik boyutlarda kistik komponent içeren tümörlerdir
Bu nedenle, çoğunlukla kistik mural nodül özelliği gösterir. Serebellar kistik mural nodül özelliği gösteren tümörlerden, özellikle pilositik astrositomlardan, ayırıcı tanısının mikroskopik olarak yapılması gerekir. Mural nodul, BT’de kontrast tutan bir kitle biçimindedir. Anjiografide ise tümörün damarsal özelliği belirgindir.
Histolojik özellikler özgündür, tümör dokusu değişik boyutlarda damarlar ve bunları döşeyen tek sıralı endoteller ile intertisyel alanda yer alan stromal hücrelerden oluşur. İntertisyel alandaki stromal hücreler, tümörün asıl komponentidir. Stromal hücreler, değişik düzeyde nükleer hiperkromazi ve pleomorfizim gösterir. Mitoz çok az görülür, mastosit bulunabilir
Stromal hücreler daha çok kapiller damarlar çevresinde baskın olarak yer almış ise “retikuler varyant”, daha geniş topluluklar ve kitleler oluşturmuş ise “sellüler varyant” olarak tanımlanır .
Elektron mikroskopik incelemde 3 tür hücre belirlenmiştir: Damar lümenini döşeyen endotelial hücreler, damar dışında yer alan peritel hücreleri ile, stromal hücrelerdir. Stromal hücreler lipid damlacıkları ve değişik oranda glikojen içerir. Ayrıca endotel hücrelerindeki gibi
Weibel-Palade cisimleri görülen olgular bildirilmiştir
Buna karşın elektron mikroskopik çalışmalar, stromal hücrelerin kökeninin aydınlatmak için yeterli olmamıştır
Stromal hücrelerin kökeni belli değildir. Bu konudaki çalışmalar ayrım için yeterli olmamıştır. Stromal hücreler, vaskuler ve epiteliyal antikorlar ile boyanmadığı için, IDK’sal işlem, bu hücrelerin kökeni konusunda, yeterli bilgiyi vermez. Bunun yanı sıra, tüm stromal interstisyel hücreler VİM. ve N-CAM ile olumlu boyanır
Ayrıca NSE, S-100 ile olumlu boyanma gösterir, kimi olguda GFAP, keratin ve aktin ile olumlu boyanma izlenebilir, buna karşın faktör VIII ile boyanmaz. Ayrıca, sinaptofizin ile %30 stromal hücrede zayıf boyanma görülür, %25’inde P maddesi ve nöropeptid Y için olumlu sonuç verir
Çoğu stromal hücrede VİM. olumludur .
Ayırıcı tanıda;
A) Metastatik Renal Hücreli Karsinom (RHK)
B) Kistik mural nodül biçiminde görülen pilositik astrositom ile, diğer kistik olabilen tümörlerden
C) Anaplastik Astrositom
D) Meningiom dikkate alınmalıdır.
Hemanjioblastomun ayırıcı tanısında, en karıştırılan konu VHL sendromuna eşlik eden metastatik RHK’dur. VHL sendromlu olgulardaki “saydam hücreli lezyonlarda” iki antitenin ayrımı gerekir. Bunlar hemangioblastom ve RHK’dur
RHK hücreleri, hemangioblastoma karşıt olarak keratin, EMA ve renal hücre spesifik antikor ile olumlu boyanır, ayrıca RHK hücrelerinin sitoplazmasında daha büyük glikojen vakuolleri görülür
Kapiller hemanjioblastomlar multipl özellikte olabilir
Bilateral feokromositom ve VHL sendromu birlikteliği bildirilmiştir
Sonuç olarak, kapiller ya da kistik hemanjioblastomlar, DSÖ beyin tümörleri sınıflandırmasında “histogenezi belirli olmayan” tümörler kümesi içinde yer alan, herediter özellik taşıyan biyolojik olarak yavaş büyüyen, benign özellikte, morfolojik olarak kistik mural nodül biçiminde görülebilen tümörlerdir. Bu nedenle, diğer kistik gelişim gösteren tümörlerden, ayrıca metastatik RHK’ dan ayrımı gerekir. Olguların %25’inde yineleme gösterir. Semptomlar, kistin büyümesi ile ilişkilidir. Yineleme ise yetersiz eksizyon sonucudur