1-LCIS (Lobüler Karsinoma İn Situ): Klasik LCIS gerçek bir malignite öncülünden ziyade her iki memede (bilateral) invaziv kanser (en sık invaziv duktal karsinom) gelişimi için bir risk belirtecidir. Cerrahi sınır pozitifliğinde re-eksizyon gerekmez; risk azaltıcı endokrin tedavi (tamoksifen, raloksifen, aromataz inhibitörleri) önerilir. İstisna: Pleomorfik LCIS ve florid LCIS agresif biyoloji gösterir ve DCIS gibi negatif cerrahi sınırla eksize edilmelidir.
2-DCIS (Duktal Karsinoma İn Situ): Sadece bulunduğu memede invaziv kanser öncülüdür. Meme koruyucu cerrahi (MKC) sonrası radyoterapi eklenecekse ideal negatif cerrahi sınır ≥ 2 mm‘dir (ASTRO/SSO konsensüsü). Saf DCIS’te rutin sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılmaz; istisnaları mastektomi planlanan olgular, geniş/yüksek gradeli lezyonlar ve palpabl/radyolojik kitle oluşturan (okült invazyon şüphesi yüksek) olgulardır.
Paylaştığınız iki madde, hem NCCN hem de ASTRO/SSO kılavuzlarının meme non-invaziv/yüksek riskli lezyonları için belirlediği temel sınav ve klinik karar noktalarını kusursuz biçimde özetlemektedir.
Bu iki maddenin yanına sınavlarda (YDUS / Yan Dal / Board) sıkça karıştırılan ve bu bilgilerle doğrudan bağlantılı olan 4 kritik klinik nuansı da “hap bilgi” formatında ekleyerek notunuzu tamamlayabiliriz:
- 1. İğne Biyopsisi vs. Eksizyon Sonrası Klasik LCIS Ayrımı:
- Kor (kalın iğne) biyopsisinde klasik LCIS saptandığında radyolojik-patolojik uyum varsa çoğu güncel kılavuz yakın takibe izin verir; ancak yüksek riskli görüntüleme bulgusu veya uyumsuzluk varsa altta yatan invaziv kanseri dışlamak için tanısal eksizyon yapılır. Eksizyon materyalinde klasik LCIS cerrahi sınıra devam etse bile re-eksizyon yapılmaz (sizin belirttiğiniz temel kural).
- 2. Mastektomi Yapılan Saf DCIS Olgularında Neden SLNB Yapılır?
- Mastektomi sonrası patoloji materyalinde %15–20 oranında gizli (okült) invaziv odak çıkabilir. Meme dokusunun tamamı alındığı için lenfatik ağ bozulacağından, sonradan invaziv kanser çıkması durumunda artık SLNB yapılamaz ve hasta gereksiz yere aksiller diseksiyona (ALND) gitmek zorunda kalır. Bu nedenle mastektomi planlanan saf DCIS’te eşzamanlı SLNB zorunludur.
- 3. Saf DCIS’te Adjuvan Radyoterapi ve Endokrin Tedavi:
- MKC sonrası tüm meme radyoterapisi lokal nüksü %50–60 azaltır (ancak genel sağkalımı değiştirmez).
- ER-pozitif DCIS’te 5 yıllık tamoksifen veya postmenopozal hastalarda aromataz inhibitörü (anastrozol/eksemestan), hem aynı memede nüksü hem de karşı memede yeni kanser gelişimini azaltır. ER-negatif DCIS’te endokrin tedavi verilmez.
- 4. İmmünohistokimyasal Ayırıcı Tanı (E-Kaderin):
- Solid tip düşük dereceli DCIS ile LCIS morfolojik olarak karışabilir. E-kaderin ve p120 katenin boyamaları kesin ayrımı sağlar:
- DCIS: Membranöz E-kaderin (+), membranöz p120 (+).
- LCIS: E-kaderin (-) (kayıp), sitoplazmik p120 (+).
- Solid tip düşük dereceli DCIS ile LCIS morfolojik olarak karışabilir. E-kaderin ve p120 katenin boyamaları kesin ayrımı sağlar:
Meme cerrahisi, günümüzde radikal doku kaybından uzaklaşarak onkolojik güvenlik ile estetik simetriyi birleştiren meme koruyucu ve onkoplastik yaklaşımlara evrilmiştir. Bununla birlikte, yüksek riskli prekanseröz lezyonların doğru yönetimi ve germline mutasyon taşıyıcılarında uygulanan risk azaltıcı cerrahi, invaziv meme kanseri insidansını ve mortalitesini dramatik biçimde düşüren temel bileşenlerdir.
Aşağıda meme cerrahisi, onkoplastik teknikler, meme prekanseröz lezyonları ve profilaktik cerrahi yaklaşımları sistematik olarak detaylandırılmıştır.
1. Meme Kanseri Cerrahisinde Temel Yaklaşımlar
A. Meme Koruyucu Cerrahi (MKC / Lumpektomi)
- Onkolojik Prensip: Tümörün çevresinde sağlam doku sınırı bırakılarak çıkarılması (lumpektomi / parsiyel mastektomi) ve ardından kalan meme dokusuna adjuvan radyoterapi uygulanması esasına dayanır. Uzun dönem sağkalım sonuçları mastektomi ile tamamen eşdeğerdir.
- Cerrahi Sınır Kuralları:
- İnvaziv Meme Kanseri: Boyalı cerrahi sınırda tümör hücresi olmaması (“no ink on tumor”) yeterlidir.
- Duktal Karsinoma in Situ (DCIS): En az 2 mm temiz cerrahi sınır hedeflenir.
- Non-Palpabl Tümörlerde İşaretleme: Kitle ele gelmiyorsa ameliyat öncesi mamografi/USG eşliğinde kılavuz tel, radyoaktif tohum (I-125), manyetik işaretleyici (Magseed) veya radyofrekans reflektör (SAVI SCOUT) ile işaretleme yapılır.
- MKC Kontrendikasyonları: Meme içinde birden fazla kadranda yaygın/multisentrik hastalık (tek insizyonla kozmetik olarak çıkarılamayan), yaygın malign mikrokalsifikasyonlar, daha önce aynı memeye radyoterapi alınmış olması ve radyoterapi almayı engelleyen durumlar (gebeliğin ilk trimestri vb.).
B. Mastektomi Tipleri
- Basit (Total) Mastektomi: Tüm meme parankimi ile meme başı-areola kompleksinin (NAC) çıkarılmasıdır; aksiller lenf nodu diseksiyonu içermez.
- Cilt Koruyucu Mastektomi (SSM): Meme başı ve areola çıkarılır ancak meme derisi zarfı korunarak eşzamanlı (immediat) implant veya otolog flep rekonstrüksiyonuna olanak tanınır.
- Meme Başı Koruyucu Mastektomi (NSM – Nipple-Sparing Mastectomy): Meme parankiminin tamamı çıkarılırken hem cilt zarfı hem de meme başı-areola kompleksi korunur. Meme başına yakın (<1–2 cm) tümör veya retroareolar tutulum olmaması gerekir.
- Modifiye Radikal Mastektomi (MRM): Basit mastektomiye ek olarak Level I ve II aksiller lenf nodu diseksiyonunun (ALND) yapılmasıdır.
C. Aksiller Evreleme ve Yönetim
- Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB): Klinik ve radyolojik olarak aksillası negatif (cN0) erken evre hastalarda standart yöntemdir. Mavi boya (izosülfan mavisi / metilen mavisi), radyoaktif kolloid (Tc-99m) veya indosiyanin yeşili (ICG) ile ilk drenaj lenf nodları bulunur.
- ACOSOG Z0011 ve AMAROS Kriterleri: Meme koruyucu cerrahi yapılacak cT1–T2 N0 hastalarda SLNB’de 1 veya 2 pozitif lenf nodu saptansa bile, hasta tüm meme radyoterapisi ve sistemik tedavi alacaksa tamamlayıcı aksiller diseksiyona (ALND) gerek yoktur.
- Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Aksilla (Hedefli Aksiller Diseksiyon – TAD): Başlangıçta biyopsi ile kanıtlanmış nodal pozitif (cN+) hastalıkta kemoterapi öncesi pozitif lenf noduna klips yerleştirilir. Kemoterapi sonrası klinik tam yanıt alınırsa SLNB ile birlikte klipsli nodun çıkarılması (TAD) yanlış negatiflik oranını <%2’ye düşürerek ALND gereksinimini azaltır.
2. Onkoplastik Meme Cerrahisi (OPMC)
Onkoplastik cerrahi, geniş tümör eksizyonu sonrası oluşacak hacim kaybı ve şekil bozukluğunu önlemek amacıyla plastik cerrahi tekniklerinin onkolojik rezeksiyonla birleştirilmesidir. Tümörün memeye oranı (excision volume) çıkarılan doku miktarına göre iki düzeyde sınıflandırılır:
| Onkoplastik Düzey | Çıkarılan Meme Hacmi | Temel Cerrahi Teknikler |
|---|---|---|
| Level I (Hacim Kaydırma / Volume Displacement) | <%20 | Parankimal fleplerin serbestleştirilip defekt alanına kaydırılması, glandüler ilerletme, round-block (periareolar) veya batwing eksizyon. |
| Level II (Terapötik Mamoplasti & Hacim Yerine Koyma) | %20 – %50 | Terapötik Mamoplasti: Büyük/pitozik memelerde meme küçültme (Wise pattern / vertikal skar) teknikleriyle tümörün çıkarılması ve karşı memeye simetrizasyon. Volume Replacement: Küçük memelerde defektin lokal perforatör fleplerle (LICAP, LTAP, TDAP) doldurulması. |
3. Memenin Prekanseröz ve Yüksek Riskli Lezyonları*******
| Lezyon Tipi | Histopatolojik & Biyolojik Özellik | Maligniteye İlerleme Riski | Güncel Klinik Yönetim |
|---|---|---|---|
| Duktal Karsinoma in Situ (DCIS) | Duktus lümeni içinde sınırlı, bazal membranı aşmamış non-invaziv malign proliferasyon. | Tedavi edilmezse 10–15 yılda %30–50 invaziv duktal karsinom gelişir. | MKC (≥2 mm sınır) + Radyoterapi veya yaygın hastalıkta mastektomi. ER(+) ise 5 yıl tamoksifen veya aromataz inhibitörü. (Düşük riskli DCIS’te aktif izlem çalışmaları sürmektedir). |
| Atipik Duktal Hiperplazi (ADH) | DCIS morfolojik özelliklerini taşıyan ancak boyutu <2 mm veya 2 duktustan az alanla sınırlı proliferasyon. | İğne biyopsisinde saptandığında eksizyonda %15–25 oranında DCIS/invaziv kanser çıkma (upgrade) riski vardır. | Cerrahi eksizyon önerilir; invaziv/DCIS çıkmazsa kemoprevensiyon ve yakın takip. |
| Lobüler Karsinoma in Situ (LCIS) | Terminal duktal lobüler üniteyi dolduran ve genişleten E-kaderin negatif proliferasyon. | Gerçek bir anatomik prekürsörden ziyade her iki memede yaşam boyu kanser riskini 7–10 kat artıran risk belirtecidir (Pleomorfik LCIS hariç). | Klasik LCIS: Radyolojik-patolojik uyum varsa cerrahi eksizyon gerekmez; yakın takip + endokrin kemoprevensiyon. Pleomorfik / Florid LCIS: DCIS gibi davranır; temiz sınırla cerrahi eksizyon şarttır. |
| Atipik Lobüler Hiperplazi (ALH) | Lobüler ünite asinuslarının %50’sinden azını tutan atipik proliferasyon. | Yaşam boyu bilateral meme kanseri riskini 4–5 kat artırır. | Radyolojik uyumsuzluk yoksa takip ve kemoprevensiyon. |
| Radyal Skar / Kompleks Sklerozan Lezyon | Santral fibroelastik çekirdek etrafında ışınsal duktus proliferasyonu; mamografide yıldızsı kitle taklidi. | Atipi eşlik etmiyorsa upgrade riski çok düşüktür (<%2–3). | Atipi yoksa vakum destekli eksizyon veya yakın takip; atipi varsa cerrahi eksizyon. |
4. Risk Azaltıcı (Profilaktik) Meme Cerrahisi
A. Endikasyonlar
- Yüksek Penetranslı Germline Mutasyon Taşıyıcıları: BRCA1, BRCA2, TP53 (Li-Fraumeni), PTEN (Cowden), CDH1 ve PALB2 patojenik varyantları.
- Orta Penetranslı Genler ve Güçlü Aile Öyküsü: CHEK2, ATM mutasyonları veya çok sayıda birinci derece akrabada erken yaş meme kanseri öyküsü (yaşam boyu risk >%25–30) olan seçilmiş vakalar.
- Kontralateral Risk Azaltıcı Mastektomi (CPM): Tek taraflı meme kanseri tanısı alan BRCA1/2 taşıyıcılarında karşı memede kanser gelişme riskini ortadan kaldırmak için uygulanır. (Sporadik, genetik mutasyonu olmayan hastalarda kontralateral profilaktik mastektomi genel sağkalımı artırmaz).
B. Cerrahi Teknik ve Etkinlik
- Risk Azaltma Oranı: Risk azaltıcı bilateral mastektomi (RRM), invaziv meme kanseri gelişme riskini %90–95 oranında azaltır (cilt altı dokuda kalabilen mikroskobik meme parankimi nedeniyle risk %0’a inmez).
- Tercih Edilen Teknik: Onkolojik hastalık bulunmadığı için kozmetik sonucu en üst düzeye çıkaran Meme Başı Koruyucu Mastektomi (NSM) ve eşzamanlı (tek aşamalı prepektoral/subpektoral implant veya DIEP otolog flep) rekonstrüksiyon standart yaklaşımdır.
- SLNB Gereksinimi: RRM sırasında rutin SLNB önerilmez; ancak ameliyat öncesi MRG’de şüpheli bir odak varsa veya mastektomi materyalinde gizli invaziv kanser saptanma ihtimali yüksekse seçilmiş vakalarda uygulanabilir.
Meme cerrahisi ve prekanseröz lezyonlar başlığından sonra nasıl devam etmek istersiniz? İsterseniz şunları hazırlayabilirim:
- Meme cerrahisi, aksiller yönetim (Z0011/TAD) ve prekanseröz lezyonlar üzerine YDUS düzeyi çoktan seçmeli sorular
- Meme Kanserinde Moleküler Alt Tipler ve Sistemik Tedaviler (CDK4/6 inhibitörleri, ADC’ler, PARP inhibitörleri) ansiklopedi bölümü
- Rekonstrüktif Meme Cerrahisi Teknikleri (İmplant vs. Otolog DIEP/LD flep karşılaştırması ve radyoterapi etkileşimi)