Bu temel kuralın yanına, YDUS / Yan Dal sınavlarında ve güncel klinik pratikte sıkça sorgulanan 4 tamamlayıcı kritik noktayı da ekleyebiliriz:
- 1. FLOT4 Çalışması ve Karşılaştırma Kolu (ECF/ECX):
- FLOT4-AIO çalışmasında 4+4 kür FLOT rejimi, eski standart olan 3+3 kür ECF/ECX (Epirubisin, Sisplatin, 5-FU/Kapesitabin) rejimi ile karşılaştırılmış; patolojik tam yanıt (pCR) oranını %6’dan %16’ya, medyan genel sağkalımı ise 35 aydan 50 aya çıkararak yeni standart haline gelmiştir.
- Klinik Not: FLOT rejimi yüksek nötropeni ve mukozit/diyare riski taşıdığı için ECOG 0–1 performans durumundaki fit hastalarda tercih edilir; kırılgan hastalarda FOLFOX / CAPOX alternatif olarak kullanılır.
- 2. MSI-H / dMMR Alt Grubunda Yaklaşım (MAGIC ve CLASSIC Meta-analizleri):
- Lokal ileri mide kanserlerinin yaklaşık %8–10‘u MSI-H/dMMR fenotipindedir. Bu hastalarda cerrahi tek başına dahi oldukça iyi prognoza sahiptir ve konvansiyonel sitotoksik kemoterapinin sağkalım katkısı yoktur (hatta bazı analizlerde zararlı olabileceği gösterilmiştir).
- NEONIPIGA ve INFINITY gibi faz II çalışmalar, rezektabl MSI-H/dMMR mide/GEJ adenokarsinomlarında neoadjuvan nivolumab + ipilimumab veya tremelimumab + durvalumab gibi immünoterapi kombinasyonlarıyla %60 civarında patolojik tam yanıt (pCR) elde edildiğini göstermiştir.
- 3. FLOT + İmmünoterapi Kombinasyonları (MATTERHORN / KEYNOTE-585):
- KEYNOTE-585 çalışmasında perioperatif kemoterapiye pembrolizumab eklenmesi pCR oranını artırmış ancak olaysız sağkalımda (EFS) istatistiksel anlamlılık sınırını geçememiştir.
- Buna karşılık Faz III MATTERHORN çalışmasında, perioperatif FLOT + Durvalumab kombinasyonu tek başına FLOT’a kıyasla pCR oranını (%19 vs %7) ve olaysız sağkalımı (EFS) anlamlı düzeyde iyileştirmiştir.
- 4. Cerrahi Öncesi Evreleme ve Cerrahi Zamanlama:
- Perioperatif FLOT kararı vermeden önce gizli peritoneal karsinomatozisi dışlamak için tanısal laparoskopi ve periton yıkama sitolojisi (özellikle T3/T4 veya yaygın lenf nodu tutulumunda) standarttır.
- Preoperatif 4. kür FLOT tamamlandıktan 4–6 hafta sonra D2 lenfadenektomi eşliğinde radikal gastrektomi uygulanır.