Larinks kanserleri, baş ve boyun bölgesinin en sık görülen malignitelerinden biridir ve büyük çoğunluğu skuamöz hücreli karsinom (SHK) histolojisindedir. Tedavi planlaması tümörün anatomik alt bölgesine (supraglottik, glottik, subglottik), evresine, vokal kord hareketliliğine ve hastanın kardiyopulmoner rezervine göre organ/fonksiyon koruma ve onkolojik kür dengesi gözetilerek yapılır.
Aşağıda larinks kanserlerinin cerrahi yaklaşımları (Transoral Lazer Mikrocerrahi, Parsiyel Larenjektomiler, Total Larenjektomi) ve larenjektomi sonrası ses rehabilitasyonu sistematik olarak detaylandırılmıştır.
1. Anatomik Alt Bölgelere Göre Klinik Davranış ve Boyun Yönetimi
Cerrahi stratejiyi belirleyen en temel unsur, larinksin embriyolojik kökenine dayanan lenfatik drenaj farkıdır:
| Anatomik Alt Bölge | Embriyolojik Köken & Lenfatik Ağ | Klinik ve Cerrahi Özellik |
|---|---|---|
| Supraglottik (Epiglot, ariepiglottik fold, band ventrikül) | Bukkofaringeal taslak; çok zengin bilateral lenfatik ağ | Erken dönemde dahi gizli (okült) bilateral boyun metastazı sıktır; N0 boyunda bile bilateral selektif boyun diseksiyonu (Level II–IV) gerekir. |
| Glottik (Gerçek vokal kordlar, ön ve arka komissür) | Trakeobronşiyal taslak; lenfatik ağı yok denecek kadar az | Ses kısıklığı nedeniyle çok erken evrede tanı alır. T1–T2 N0 hastalıkta boyun diseksiyonu gerekmez. Ön komissür invazyonu tiroid kıkırdağa erken yayılım riski taşır. |
| Subglottik (Vokal kordların 1 cm altı – krikoid alt sınırı) | Trakeobronşiyal taslak; paratrakeal ve mediastinal lenfatikler | Nadir görülür (%1–2); geç bulgu verir (dispne, stridor). Level VI (paratrakeal) ve üst mediastinal lenf nodu tutulumu sıktır. |
2. Transoral Lazer Mikrocerrahi (TLM) ve Transoral Robotik Cerrahi (TORS)
Cilt insizyonu veya tiroid kıkırdak kesisi yapılmadan, doğrudan ağız içinden süspansiyon larengoskopi ve operasyon mikroskobu eşliğinde CO₂ lazer kullanılarak tümörün çıkarılmasıdır.
- Endikasyonları:
- Başta erken evre (T1–T2) glottik ve supraglottik kanserler olmak üzere seçilmiş T3 lezyonlarda uygulanır.
- T1a glottik kanserlerde tek başına radyoterapiye eşdeğer lokal kontrol (%90–95) sağlar, hastanede kalış süresi kısadır ve radyoterapi seçeneğini gelecekteki olası ikinci primer tümörler için saklar.
- Cerrahi Prensip (Parçalı / Piece-meal Rezeksiyon):
- Klasik açık cerrahideki en-blok rezeksiyon kuralının aksine TLM’de büyük tümörler lazerle ortadan bölünerek tümör derinliği doğrudan görülür ve temiz cerrahi sınırlarla parça parça çıkarılır.
- Avrupa Larengoloji Derneği (ELS) Kordektomi Sınıflaması (Tip I–VI):
- Tip I: Subepitelyal kordektomi (displazi / karsinoma in situ).
- Tip II: Subligamantöz kordektomi (Reinke boşluğu ve vokal ligaman çıkarılır).
- Tip III: Transmüsküler kordektomi (vokal kasın bir kısmı dahil edilir).
- Tip IV: Total kordektomi (tiroid kıkırdak iç perikondriumuna kadar tüm kord çıkarılır).
- Tip V (Genişletilmiş): Karşı kord, aritenoid, ventrikül veya subglottis uzanımlarını kapsar (Va–Vd).
- Tip VI: Ön komissür rezeksiyonu.
- Kontrendikasyonlar: Yetersiz ağız açıklığı veya servikal omurga sertliği nedeniyle glottisin mikroskopla görülememesi (ekspozisyon yetersizliği), tiroid kıkırdak dış korteks invazyonu ve bilateral aritenoid fiksasyonu.
3. Açık Parsiyel Larenjektomiler (Organ Koruyucu Cerrahiler)
Tümörün transoral yaklaşımla tam çıkarılamayacağı ancak total larenjektomi gerektirmeyen seçilmiş T2–T3 vakalarda kalıcı trakeostoma açmadan ses ve yutma fonksiyonlarını korumayı amaçlayan açık tekniklerdir.
A. Vertikal Parsiyel Larenjektomi (Hemilarenjektomi)
- Tek taraflı glottik tümörlerde (vokal proses veya ön komissür uzanımlı) etkilenen taraftaki vokal kord, ventrikül ve üzerindeki tiroid kıkırdak laminasının dikey olarak çıkarılmasıdır. Karşı vokal kord ve en az bir aritenoid sağlam olmalıdır.
B. Horizontal Supraglottik Larenjektomi
- Vokal kordların tamamen sağlam olduğu, yalnızca supraglottik yapıları (epiglot, ariepiglottik foldlar, yalancı kordlar) tutan T1–T2 ve seçilmiş T3 (preepiglottik alan tutulumu) tümörlerde uygulanır.
- Gerçek vokal kordlar ve aritenoidler korunduğu için ses kalitesi normale çok yakındır; ancak aspirasyon riski yüksek olduğundan hastanın akciğer rezervi (FEV1 > %50–60) iyi olmalıdır.
C. Suprakrikoid Parsiyel Larenjektomi (SCPL)
- Ön komissür invazyonu, paraglottik alan tutulumu veya tek taraflı vokal kord fiksasyonu olan T2–T3 tümörlerde uygulanır.
- Her iki gerçek ve yalancı vokal kord, epiglot (veya sadece alt kısmı) ve tiroid kıkırdağın tamamı çıkarılır; krikoid kıkırdak, hyoid kemik ve en az bir hareketli aritenoid kıkırdak korunur.
- Rekonstrüksiyon (Peksi) Tipleri:
- CHP (Krikohyoidopeksi): Epiglotun tamamen çıkarıldığı vakalarda krikoid kıkırdak doğrudan hyoid kemiğe dikilir.
- CHEP (Kriko-hyoido-epiglottopeksi): Epiglotun üst kısmı korunduğunda krikoid, kalan epiglot ve hyoid birleştirilir.
- Fonksiyonel Sonuç: Korunan hareketli aritenoid ile dil kökü veya epiglot kalıntısı arasında titreşim oluşturularak neoglottis sağlanır; ses kalın ve pürüzlü (nefesli) olsa da anlaşılırdır ve hasta dekanüle edilir.
4. Total Larenjektomi
- Endikasyonları:
- Tiroid veya krikoid kıkırdağın dış korteksini aşan ileri evre (T4a) tümörler
- Bilateral aritenoid fiksasyonu veya subglottik geniş uzanım gösteren tümörler
- Organ koruyucu kemoradyoterapi sonrası gelişen lokal nükslerde kurtarma (salvage) cerrahisi
- İleri derecede aspirasyon veya kötü pulmoner rezerv nedeniyle parsiyel cerrahiyi tolere edemeyecek hastalar
- Anatomik Değişiklik:
- Larinksin tamamı (hyoid kemikten üst trakea halkalarına kadar) çıkarılır.
- Solunum yolu ve sindirim yolu birbirinden kalıcı olarak ayrılır: Trakea boyun ön duvarına ağızlaştırılarak kalıcı trakeostoma oluşturulur; farinks mukozası kapatılarak neofarinks oluşturulur. Hasta artık burun/ağız yoluyla değil, yalnızca boyundaki stomadan nefes alır ve aspirasyon riski tamamen ortadan kalkar.
5. Total Larenjektomi Sonrası Ses Rehabilitasyonu
Vokal kordların çıkarılmasıyla doğal ses kaynağını kaybeden hastalarda hava akımını titreştirecek yeni bir ses kaynağı oluşturmak için üç temel yöntem kullanılır:
| Rehabilitasyon Yöntemi | Mekanizma | Avantajları | Dezavantajları |
|---|---|---|---|
| 1. Trakeoözofageal Protez (TEP / Ses Protezi) (Altın Standart) | Trakea arka duvarı ile özofagus ön duvarı arasına açılan fistüle tek yönlü silikon valf (örn. Provox, Blom-Singer) yerleştirilir. Stoma parmakla kapatıldığında akciğer havası özofagusa geçer ve faringoözofageal (PE) segmenti titreştirir. | En doğal, akıcı ve yüksek şiddetli ses kalitesi sağlar; öğrenme süresi çok kısadır (%85–90 başarı). | Protezin 3–6 ayda bir değiştirilmesi gerekir; valf bozulursa sıvı kaçışı (aspirasyon) ve mantar kolonizasyonu gelişebilir. |
| 2. Özofageal Konuşma | Hasta ağız boşluğundaki havayı yutarak veya enjekte ederek üst özofagusa gönderir ve kontrollü şekilde geri çıkarırken PE segmentini titreştirir. | Protez, pil veya el kullanımı gerektirmez; ek maliyet yoktur. | Öğrenmesi zordur (%30–40 başarı); cümleler kısa ve ses şiddeti düşüktür. |
| 3. Elektrolarenks (Yapay Larinks) | Boyun yumuşak dokusuna veya ağız içine yerleştirilen pille çalışan cihazın ürettiği mekanik titreşimler ağız boşluğunda artiküle edilir. | Ameliyattan hemen sonra kullanılabilir; teknik öğrenimi en kolay yöntemdir. | Ses tonu robotik ve mekaniktir; tek elin sürekli cihazı tutması gerekir. |