Meme Başı Koruyucu Mastektomi (NSM) ve Deri Koruyucu Mastektomi (SSM) sonrası rekonstrüksiyon teknikleri, onkolojik güvenliği koruyarak doğal meme estetiğini geri kazandırmayı hedefler. Meme başı-areola kompleksinin (NAC) yeniden oluşturulması ve otolog yağ greftlemesi (lipofilling) bu sürecin tamamlayıcı basamaklarıdır.
1. Deri Koruyucu (SSM) vs. Meme Başı Koruyucu (NSM) Mastektomi
Her iki yöntemde de meme parankiminin tamamı çıkarılır ancak meme derisi zarfı (skin envelope) ve inframammar kıvrım (IMF) korunur. Temel fark meme başı-areola kompleksinin (NAC) korunup korunmamasıdır.
| Parametre | Deri Koruyucu Mastektomi (SSM) | Meme Başı Koruyucu Mastektomi (NSM) |
|---|---|---|
| Çıkarılan Dokular | Meme parankimi + Meme başı-areola kompleksi (NAC) + önceki biyopsi skarı. | Yalnızca meme parankimi. Meme derisi ve NAC tamamen korunur. |
| Onkolojik Endikasyon ve Sınırlar | Santral yerleşimli tümörler, meme başına yakın (< 1–2 cm) tümörler, Paget hastalığı veya meme başından kanlı akıntı varlığı. | Profilaktik mastektomiler (BRCA1/2) ve periferik yerleşimli invaziv/in-situ kanserler. Tümör-meme başı mesafesi (TND) ideal olarak ≥ 1–2 cm olmalı ve subareolar tutulum olmamalıdır. |
| İntraoperatif Frozen Kuralı | Gerekli değildir (NAC zaten çıkarılır). | Mutlaka retroareolar (subareolar) doku biyopsisi alınmalı ve frozen section ile tümörsüz olduğu doğrulanmalıdır. Pozitif gelirse NAC eksize edilerek SSM’ye dönülür. |
| Kesin Kontrendikasyonlar | İnflamatuar meme kanseri (T4d), yaygın deri tutulumu (peau d’orange). | İnflamatuar meme kanseri, Paget hastalığı, retroareolar frozen pozitifliği, belirgin kanlı meme başı akıntısı. |
| Göreceli Kontrendikasyonlar | Aktif ağır sigara kullanımı, kontrolsüz diyabet, önceki yüksek doz radyoterapi (flep nekrozu riski). | İleri derece meme pitozu (sarkması), aşırı büyük meme hacmi (NAC nekrozu ve malpozisyon riski artar), ağır sigara içiciliği. |
| İnsizyon Seçenekleri | Periareolar (tenis raketi), eliptik, Wise-pattern (ters T). | İnframammar kıvrım (IMF) (en düşük NAC nekrozu riski), lateral radyal veya periareolar insizyon. |
2. Rekonstrüksiyon Seçenekleri ve Zamanlama
- İmplant Bazlı Rekonstrüksiyon:
- Tek Aşamalı (Direct-to-Implant – DTI): Mastektomi fleplerinin kanlanması çok iyiyse (ICG floresan anjiyografi ile doğrulanmışsa) kalıcı silikon implant doğrudan yerleştirilir.
- İki Aşamalı (Doku Genişletici / Tissue Expander): Flep kanlanması sınırda ise veya postmastektomi radyoterapi (PMRT) planlanıyorsa önce doku genişletici konur, şişirme ve radyoterapi tamamlandıktan 3–6 ay sonra kalıcı implant ile değiştirilir.
- Yerleşim Planı: Günümüzde Aselüler Dermal Matriks (ADM) veya sentetik mesh ile sarılan implantların göğüs kasının önüne yerleştirildiği Prepektoral plan, pektoralis majör kasının kesilmesini önlediği için animasyon deformitesini ve postoperatif ağrıyı ortadan kaldırır.
- Otolog Doku (Flep) ile Rekonstrüksiyon:
- Özellikle radyoterapi almış veya alacak hastalarda en doğal ve kalıcı sonucu verir.
- Altın standart mikrovasküler serbest flep DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) flebidir (karın kasını koruyarak sadece deri ve yağ dokusu taşınır). Alternatif olarak TRAM, Latissimus Dorsi (LD), uyluk iç yüzünden TUG/PAP veya gluteal (SGAP/IGAP) flepler kullanılır.
3. Meme Başı – Areola Kompleksi (NAC) Rekonstrüksiyonu
SSM sonrası veya NSM’de nekroz gelişen olgularda meme rekonstrüksiyonunun son basamağıdır. Tüm meme hacmi ve simetrisi oturduktan (genellikle ana rekonstrüksiyondan 3–6 ay sonra) lokal anestezi altında yapılır.
A. Meme Başı (Nipple) Rekonstrüksiyonu
- Lokal Deri Flepleri (En Sık): Yeni meme derisinden katlanarak projeksiyon oluşturan C-V flebi, Star (Yıldız) flebi, Skate flebi veya Bell flebi kullanılır. Zamanla projeksiyon kaybı (%30–50) beklendiği için başlangıçta karşı meme başından yaklaşık %25–30 daha yüksek (overcorrection) planlanır.
- Kompozit Greft (Nipple Sharing): Karşı meme başı yeterince büyük ve projekte ise, karşı meme başının üst yarısı veya yan dilimi alınarak serbest greft olarak nakledilir. Renk ve doku uyumu mükemmeldir.
- Kıkırdak / Dermal Desteği: Projeksiyon kaybını önlemek için flep içine kulak/kosta kıkırdağı parçası veya ADM rulosu yerleştirilebilir.
B. Areola Rekonstrüksiyonu
- 3D Medikal Tatuaj (Mikropigmentasyon): Günümüzde en sık tercih edilen yöntemdir. Meme başı flebi iyileştikten 6–8 hafta sonra ışık-gölge tekniğiyle doğal areola görünümü ve rengi verilir.
- Tam Kalınlıklı Deri Grefti (FTSG): Kasık kıvrımı (inguinal), labia minora veya karşı areola kenarından alınan doğal koyu pigmentli deri greftleri kullanılabilir (günümüzde tatuaj nedeniyle daha az tercih edilir).
4. Onkolojik Meme Cerrahisinde Yağ Greftleme (Lipofilling)
Otolog yağ greftleme (lipofilling), hastanın kendi karın, uyluk veya bel bölgesinden liposuction ile alınan yağ dokusunun santrifüj/filtrasyon işlemlerinden geçirilerek meme dokusuna veya mastektomi fleplerinin altına enjekte edilmesidir.
Başlıca Klinik Endikasyonlar
- Kontur Düzensizlikleri ve Basamak Deformiteleri: İmplant kenarlarının belli olması (rippling) veya meme koruyucu cerrahi (lumpektomi) sonrası oluşan çöküklüklerin doldurulması.
- Radyoterapi Hasarının Onarımı: Yağ dokusu içindeki adipoz kökenli kök hücreler (ADSC) anjiyogenezi uyarır ve fibrozisi azaltır. Radyoterapi görmüş ince ve sert deriyi yumuşatarak implant rekonstrüksiyonunu güvenli hale getirir.
- Hacim Artırma ve Simetri Sağlama: Otolog fleplerin veya implantların hacmini artırmak.
Onkolojik Güvenlik ve Kritik Sınav Bilgileri
- Kanser Nüksü Riski: Geçmişte yağ dokusundaki kök hücrelerin dormant (uyuyan) tümör hücrelerini uyarabileceği endişesi tartışılsa da, güncel geniş ölçekli meta-analizler ve uluslararası konsensüsler invaziv meme kanseri sonrası lipofillingin lokal veya sistemik nüks riskini artırmadığını kanıtlamıştır (Not: Sadece saf DCIS olgularında meme koruyucu cerrahi sonrası yapılan erken dönem lipofilling ile ilgili bazı retrospektif çalışmalarda tartışmalı lokal nüks verileri bildirilmiş olsa da genel konsensüs güvenli olduğu yönündedir).
- Radyolojik Takibe Etkisi: Yağ greftleme sonrası gelişebilen yağ nekrozu, mamografide mikrokalsifikasyon veya ultrasonografide şüpheli kitle görüntüsü verebilir. Ancak deneyimli meme radyologları tarafından benign yağ nekrozu kalsifikasyonları (yumurta kabuğu / kaba kalsifikasyonlar) malign mikrokalsifikasyonlardan yüksek doğrulukla ayırt edilebilir.
- Grefon Tutma Oranı (Resorpsiyon): Enjekte edilen yağın ortalama %50–70’i kalıcı olarak tutar, %30–50’si ilk 3–6 ayda rezorbe olur. Bu nedenle ideal hacme ulaşmak için genellikle 3–6 ay arayla 2 veya 3 seans lipofilling gerekir.
Sınavlar İçin Hızlı Özet İpuçları
- NSM’de En Kritik Onkolojik Adım: Retroareolar (subareolar) doku biyopsisinin frozen section ile negatif çıkmasıdır.
- NSM’de En Güvenli İnsizyon: İnframammar kıvrım (IMF) insizyonudur (periareolar insizyonlar meme başı kanlanmasını bozarak nekroz riskini en çok artıran kesidir).
- Lipofillingin Radyoterapi Dokusuna Etkisi: İçerdiği adipoz kaynaklı kök hücreler (ADSC) sayesinde radyasyon fibrozisini geriletir ve neovaskülarizasyon sağlar.