1. Rotasyonplasti (Van Nes Prosedürü)
Rotasyonplasti, distal femur veya proksimal tibia yerleşimli malign kemik tümörlerinin (özellikle osteosarkom ve Ewing sarkomu) geniş rezeksiyonu sonrasında uygulanan biyolojik bir rekonstrüksiyon yöntemidir. Ameliyatta diz eklemi ve tümörlü segment çıkarıldıktan sonra, alt bacak (tibia ve ayak) 180° döndürülerek proksimal femura kaynatılır. Böylece ayak bileği eklemi yeni bir diz eklemi işlevi görür.
Endikasyonlar
- İskelet Gelişimi Tamamlanmamış Küçük Çocuklar (< 8–10 yaş): Ekstremite boy eşitsizliği çok fazla olacağı ve uzayabilen protezlerin komplikasyon riski yüksek olduğu için en ideal gruptur.
- Geniş Yumuşak Doku Tutulumu / Enfeksiyon: Ekstremite koruyucu protez cerrahisinin kontrendike olduğu (kuadriseps kasının tamamen rezeke edildiği veya başarısız enfekte protez revizyonu gereken) olgular.
- Aktif Yaşam Beklentisi: Koşma, zıplama gibi yüksek darbeli spor aktivitelerine dönmek isteyen genç hastalar (endoprotezlerde yüksek darbeli sporlar yasaktır).
Cerrahi Teknik ve Mutlak Ön Koşullar
- Siyatik Sinir Bütünlüğü (En Kritik Şart): İşlemin yapılabilmesi için siyatik sinirin (ve dalları olan tibial ve peroneal sinirlerin) tümör tarafından tutulmamış ve korunabilir olması mutlak zorunluluktur. Siyatik sinir rezeke edilecekse rotasyonplasti kontrendikedir.
- Vasküler Yönetim: Popliteal arter ve ven korunarak 180° döndürülür (kıvrılma/bükülme olmamasına dikkat edilir) veya tümör damarları sarmışsa vasküler segment rezeke edilip uç-uca anastomoz yapılır.
- Eklem Seviyesi Hizalaması: Çocuğun büyüme potansiyeli hesaplanarak, büyüme tamamlandığında döndürülmüş ayak bileği ekleminin karşı diz eklemi ile aynı seviyede kalması hedeflenir.
Avantajlar ve Dezavantajlar
- Avantajları: Fantom ağrısı görülmez. Ayak tabanı yere bastığı için yük taşıma kapasitesi mükemmeldir. Diz üstü amputasyona kıyasla enerji tüketimi çok daha düşüktür.
- Dezavantajları: Kozmetik görünümü hastalar ve aileler için psikolojik açıdan kabullenilmesi zor bir süreçtir (preoperatif psikolojik danışmanlık şarttır).
2. Tikhoff-Linberg Prosedürü (Ekstraartiküler Omuz Kuşağı Rezeksiyonu)
Tikhoff-Linberg prosedürü, omuz kuşağı (proksimal humerus, skapula ve distal klavikula) yerleşimli yüksek dereceli kemik veya yumuşak doku sarkomlarında uygulanan, dirsek, ön kol ve el fonksiyonlarını koruyan ekstremite koruyucu bir rezeksiyondur. Klasik forequarter (interskapulotorasik) amputasyona alternatif olarak geliştirilmiştir.
Klasik Rezeksiyon Sınırları ve Modifikasyonları (Malawer Sınıflaması)
Klasik Tikhoff-Linberg rezeksiyonu üç temel yapının en-bloc çıkarılmasını içerir:
- Skapulanın tamamı (total skapulektomi) veya büyük kısmı.
- Klavikulanın lateral (distal) kısmı.
- Proksimal humerus (glenohumeral eklem açılmadan ekstraartiküler olarak).
Mutlak Cerrahi Ön Koşullar
- Nörovasküler Demet (Brakiyal Pleksus ve Aksiller Damarlar): Tümör göğüs duvarına ve nörovasküler demete (brakiyal pleksus, aksiller arter/ven) invaze olmamalıdır. Sinir demeti korunabildiği sürece el ve dirsek fonksiyonları tamamen normal kalır.
- Göğüs Duvarı: Tümör toraks duvarını/kostaları invaze etmemiş olmalıdır.
Fonksiyonel Sonuçlar ve Rekonstrüksiyon
- Omuz vs. El Fonksiyonu: Omuz abduksiyonu ve fleksiyonu büyük oranda kaybedilir (aktif omuz hareketi kısıtlıdır); ancak dirsek fleksiyon-ekstansiyonu ve elin ince motor becerileri tamamen korunur.
- Rekonstrüksiyon: Kalan humerus şaftı, proksimal klavikulaya veya 2. kostaya kalın dikişler/mesh ile asılabilir (süspansiyon) ya da modüler proksimal humerus + skapula tümör protezleri ile rekonstrükte edilebilir.
3. Pelvik Rezeksiyonlar (Enneking ve Dunham Sınıflaması — İç Hemipelvektomi)
Pelvis kemikleri yerleşimli malign tümörlerde (özellikle kondrosarkom, osteosarkom, Ewing sarkomu), siyatik sinir ve femoral nörovasküler demet korunabiliyorsa ekstremitenin kesildiği eksternal hemipelvektomi yerine İç Hemipelvektomi (Internal Hemipelvectomy) uygulanır.
Enneking ve Dunham, pelvik rezeksiyonları çıkarılan anatomik bölgeye göre 4 ana tipe ayırmıştır:
| Rezeksiyon Tipi | Çıkarılan Anatomik Bölge | Biyomekanik Etki ve Rekonstrüksiyon İhtiyacı |
|---|---|---|
| Tip I (İliak Rezeksiyon) | İliak kanat (sakroiliak eklemden asetabulum tavanına kadar). | Pelvik halka bütünlüğü bozulsa da kalça eklemi (asetabulum) korunur. Yük aktarımı kısmen etkilenir; defekt küçükse rekonstrüksiyon gerekmeyebilir, genişse vaskülarize fibula veya kemik grefti/rod ile sakroiliak stabilizasyon yapılır. |
| Tip II (Periasetabular Rezeksiyon) | Asetabulum ve kalça eklemi (asetabular tavan, ön ve arka kolonlar). | En zorlu ve rekonstrüksiyon gerektiren tiptir. Kalça eklemi çıkarıldığı için yük aktarımı tamamen kesilir. Eyer (saddle) protezi, buzdolabı/konik saplı (ice-cream cone) pelvik protez, 3D yazıcı (custom-made) titanyum protezler, allogreft-protez kompoziti veya iliofemoral artrodez gerekir. |
| Tip III (İskiyopubik / Obturator Rezeksiyon) | Anterior pelvik ark (süperior ve inferior pubik ramuslar, iskiyum). | Yük taşıyan ana pelvik aks (sakrum-asetabulum-femur hattı) tamamen sağlamdır. Kemik rekonstrüksiyonu gerekmez; yalnızca pelvik organ fıtıklaşmasını önlemek için sentetik mesh ile yumuşak doku onarımı yapılır. Fonksiyonel sonuçları en iyi olan tiptir. |
| Tip IV (Sakral / Genişletilmiş Tip I Rezeksiyon) | İliak kanat ile birlikte sakrumun bir kısmı (sakroiliak eklemi aşan rezeksiyon). | Spinopelvik süreklilik bozulur. L4-L5 pedikül vidaları ve iliak/femoral rodlar ile spinopelvik enstrümantasyon gerektirir. Sakral sinir köklerinin (S1–S4) hasarına bağlı sfinkter ve motor kayıp riski yüksektir. |
Not: Birden fazla bölgenin birlikte çıkarıldığı kombine rezeksiyonlar birleştirilerek adlandırılır (örneğin hem iliak kanat hem asetabulum çıkarıldıysa Tip I/II, tüm hemipelvis çıkarıldıysa Tip I/II/III rezeksiyon olarak tanımlanır).
Sınavlar İçin Kritik Karşılaştırma Özeti
- Rotasyonplasti: Siyatik sinir sağlam olmalı; ayak bileği 180° döndürülüp diz eklemi yerine geçer; özellikle <8–10 yaş çocuklarda tercih edilir.
- Tikhoff-Linberg: Brakiyal pleksus sağlam olmalı; skapula + lateral klavikula + proksimal humerus çıkarılır; omuz hareketi kısıtlanır ama el ve dirsek tamamen korunur.
- Enneking Pelvik Tip III: Ön ark (pubis/iskiyum) çıkarılır; yük aksı bozulmadığı için kemik rekonstrüksiyonuna gerek yoktur.
- Enneking Pelvik Tip II: Asetabulum çıkarılır; kalça eklemi kaybı nedeniyle mutlaka protez veya artrodez ile rekonstrüksiyon gerekir.