Asetabulumun Kolon Anatomisi (Biyomekanik Konsept)
Asetabulum, ters “Y” harfi şeklinde bir mimariye sahiptir ve yük aktarımını sağlayan iki ana kolondan (sütundan) oluşur:
- Ön Kolon (İliopubik): İlyak kanadın ön kısmından başlar, asetabulum ön yarısını ve pubik ramusu kapsar. Simfizis pubise kadar uzanır.
- Arka Kolon (İlioiskiyatik): Siyatik çentikten (büyük ve küçük siyatik çentik) başlar, asetabulum arka yarısını ve iskiyum dikmesini (ischial tuberosity) kapsar. Asetabulumun en kalın ve yük taşıyan asıl kısmıdır.
Judet – Letournel Sınıflandırması
Asetabulum kırıklarının değerlendirilmesinde altın standarttır. Kırıklar 5 elementer (basit) ve 5 kombinasyon (asosiye) olmak üzere toplam 10 tipe ayrılır:
A. Elementer (Basit) Kırıklar (Tek bir kırık hattı içerir)
- Arka Duvar (Posterior Wall): En sık görülen asetabulum kırığı tipidir. Kalça çıkığı (genellikle posterior) ile birlikteliği sıktır. Kalça instabildir.
- Arka Kolon (Posterior Column): Kırık hattı büyük siyatik çentikten başlar, asetabulumu geçer ve iskiyopubik ramusta sonlanır. İlgi çekici olarak obturator foramen kırık hattına dahildir.
- Ön Duvar (Anterior Wall): Nadirdir. Genellikle yaşlılarda anteromedial deplasmanla görülür.
- Ön Kolon (Anterior Column): Kırık hattı ilyak kanattan veya ön duvardan başlayıp pubik ramusa uzanır.
- Transvers Kırık: Asetabulumu yatay düzlemde tam ikiye böler. Üstte ilyak kanat (aksiyel iskelete bağlı kısım), altta ise obturator foramen ve iskiyum (serbest kısım) kalır. Kırık hattı obturator foramene girmez.
B. Asosiye (Kombine) Kırıklar
- Arka Kolon + Arka Duvar: Arka kolon kırığına ek olarak eklem yüzeyinin arka duvar parçası da ayrı bir fragmandır.
- Transvers + Arka Duvar: Transvers kırık hattına ek olarak instabil bir arka duvar fragmanı mevcuttur.
- T-Tipi Kırık: Transvers bir kırık hattı vardır ancak buna ek olarak obturator foramene inen dikey bir kırık hattı daha mevcuttur. (Transvers kırığı T-tipinden ayıran en önemli fark, T-tipinde kırık hattının obturator foramene giriyor olmasıdır).
- Ön Kolon / Ön Duvar + Arka Yarım Transvers: Ön yapıların kırığına, transvers kırığın sadece arka yarısının eşlik etmesi durumudur.
- İki Kolon Kırığı (Both Column):En ağır ve kompleks tiptir. Ön ve arka kolonların her ikisi de kırılmıştır ve hiçbir eklem yüzeyi parçası aksiyel iskelete (sakruma) tutunmuş olarak kalmamıştır.
- Mahmuz Belirtisi (Spur Sign): İki kolon kırıklarının patognomonik BT/Grafi bulgusudur. Obstrüksiyon veya traksiyonda, sakruma bağlı kalan stabil ilyak kanat parçasının arkada bir mahmuz gibi görünmesidir.
Radyolojik Değerlendirme ve Planlama
Düz grafilerde Pelvis AP, İliak Oblik (Judet) ve Obturator Oblik (Judet) grafileri çekilir. Planlamada Letournel’in AP grafideki 6 anatomik hattı incelenir:
| Anatomik Hat | Temsil Ettiği Bölge | Hasar Gören Kırık Tipi |
|---|---|---|
| İliopektineal Hat | Ön Kolon | Ön kolon kırıkları, İki kolon kırığı |
| İlioiskiyatik Hat | Arka Kolon | Arka kolon kırıkları, İki kolon kırığı |
| Gözyaşı Grafisi (Tear Drop) | Asetabulum Alt Sınırı / İç Duvar | Medial deplasmanlı kırıklar |
| Asetabulum Çatısı (Roof/Dome) | Yük Taşıyan Üst Eklem Yüzeyi | Tavan tutulumlu tüm kırıklar |
| Ön Duvar Dudak Hattı | Ön Eklem Kenarı | Ön duvar kırıkları |
| Arka Duvar Dudak Hattı | Arka Eklem Kenarı | Arka duvar kırıkları |
Cerrahi Yaklaşım Planlaması (YDUS’un En Sevdiği Nokta)
Kırığın yerleşimine ve hangi kolonun manipüle edileceğine göre yaklaşım seçilir:
- Kocher-Langenbeck Yaklaşımı (Posterior): Sadece arka duvar, sadece arka kolon ve bazı transvers kırıklarda kullanılır. Hasta yüzüstü (prone) veya lateral yatırılır.
- İlioinguinal Yaklaşım (Anterior): Ön kolon, ön duvar ve iki kolon kırıklarında kullanılır. Eklem içi direkt görülmez, dolaylı (indirekt) redüksiyon yapılır. 3 cerrahi penceresi vardır (Lateral, Orta, Medial). Femoral sinir ve eksternal iliak damarlar bu yaklaşımda risk altındadır.
- Stoppa Yaklaşımı (Modifiye Rives-Stoppa / İntrapelvik): Ön kolon ve iki kolon kırıklarında pelvik halkanın iç yüzeyine ulaşmak için göbek altı median insizyonla yapılan intrapelvik yaklaşımdır. “Corona Mortis” (Ölüm Tacı – Eksternal iliak ile obturator damarlar arasındaki anastomoz) bu yaklaşımda mutlak bulunmalı ve bağlanmalıdır.
YDUS Tarzı Örnek Soru
Soru:
Yüksekten düşme sonrası pelvik travma ile acil servise getirilen 34 yaşındaki erkek hastanın çekilen pelvis anteroposterior radyografisinde iliopektineal ve ilioiskiyatik hatların her ikisinde de kesinti izleniyor. Çekilen bilgisayarlı tomografide (BT) “mahmuz belirtisi” (spur sign) saptanan ve asetabular eklem yüzeyinin hiçbir parçasının aksiyel iskelet ile devamlılığının kalmadığı görülen bu hastada, en olası Judet-Letournel kırık tipi ve bu kırığın açık redüksiyon iç fiksasyonunda sıklıkla tercih edilen cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisinde birlikte doğru verilmiştir?
A) Transvers kırık — Kocher-Langenbeck yaklaşımı
B) T-tipi kırık — İlloinguinal yaklaşımı
C) İki kolon (Both column) kırığı — İlioinguinal veya Stoppa yaklaşımı
D) Arka kolon + Arka duvar kırığı — Kocher-Langenbeck yaklaşımı
E) Ön kolon + Arka yarım transvers kırık — İlloinguinal yaklaşımı
Cevap: C
Çözüm ve Sınav Analizi:
- Soruda verilen iki anahtar kelime kırık tipini doğrudan belirler: “Hiçbir eklem yüzeyinin aksiyel iskeletle bağının kalmaması” ve BT’deki patognomonik “Mahmuz belirtisi (Spur sign)”, Judet-Letournel sınıflamasındaki İki Kolon (Both Column) kırığına özgüdür.
- İki kolon kırıklarında patoloji ağırlıklı olarak ön tarafta ve pelvik kanattadır. Bu nedenle cerrahide anterior tabanlı yaklaşımlar olan İlioinguinal yaklaşım veya günümüzde popülerliği artan intrapelvik Stoppa yaklaşımı tercih edilir. Kocher-Langenbeck ise posterior bir yaklaşımdır ve iki kolon kırıklarında tek başına yetersiz kalır.