Çocukluk çağı femur üst uç kırıkları ve Delbet sınıflaması

yazar

Çocukluk çağı femur üst uç (proksimal femur) kırıkları, tüm çocuk kırıklarının %1’inden daha azını oluşturan nadir fakat oldukça ciddi yaralanmalardır. Bu kırıklar genellikle yüksek enerjili travmalar (araç dışı trafik kazaları, yüksekten düşmeler) sonucu meydana gelir ve çocuğun büyüme potansiyeli nedeniyle erişkin kalça kırıklarından çok daha farklı dinamiklere sahiptir.

Delbet Sınıflandırması

Çocuklarda proksimal femur kırıkları, anatomik yerleşimlerine ve kanlanma risklerine göre anatomik olarak Delbet Sınıflandırması ile 4 gruba ayrılır. Kırığın tipi, komplikasyon riskini doğrudan belirler:

  • Tip I (Transepifizer Kırıklar): Kırık hattı büyüme kıkırdağından (fizi) geçer. En nadir görülen ama avasküler nekroz (kemik ölümü) riski en yüksek (%80-100) olan tiptir. Yenidoğanlarda doğum travmasına bağlı da gelişebilir.
  • Tip II (Transservikal Kırıklar): Kırık femur boynunun tam ortasındadır. En sık görülen çocuk kalça kırığı tipidir. AVN riski yaklaşık %50’dir.
  • Tip III (Servikotrokanterik Kırıklar): Kırık boynun tabanı ile trokanterik bölge arasındadır. AVN riski %25-30 civarındadır.
  • Tip IV (İntertrokanterik Kırıklar): Kırık hattı trokanterler arasındadır. Kemiğin bu bölgedeki kanlanması daha iyi olduğundan en iyi prognoza (iyileşme eğilimine) sahip ve AVN riski en düşük (%5-10) gruptur.

Tedavi Yaklaşımları

Çocuklarda amaç kalça anatomisini kusursuz bir şekilde yeniden sağlamak (anatomik redüksiyon) ve büyüme kıkırdağını korumaktır. Tedavi yöntemi çocuğun yaşına ve kırığın kayma (deplasman) miktarına göre belirlenir:

  • Cerrahi Dışı Tedavi (Alçı): Sadece çok küçük çocuklarda (genellikle 0-2 yaş) ve hiç kaymamış kararlı kırıklarda pelvis-pedal (alçı) uygulaması tercih edilebilir.
  • Cerrahi Tedavi (Fiksasyon): Kaymış olan tüm kırıklarda acil veya erken dönemde cerrahi müdahale gerekir. Kırık kapalı veya açık yöntemlerle yerine oturtulduktan sonra özel vidalar veya teller (K-telleri, kanüle vidalar) ile sabitlenir. İşlem sırasında büyüme kıkırdağına zarar vermemeye azami dikkat gösterilir.

En Sık Karşılaşılan Komplikasyonlar

Proksimal femur bölgesi kan akımı açısından hassas bir bölge olduğu için çocuklarda ciddi yan etkiler gelişebilir:

  1. Avasküler Nekroz (AVN): Femur başını besleyen damarların kopması sonucu kemiğin canlılığını yitirmesidir. En çekinilen komplikasyondur.
  2. Koksa Vara: Kırığın hatalı kaynaması nedeniyle kalça eklem açısının daralması ve bacağın içe doğru eğilmesidir. Topallamaya yol açar.
  3. Erken Epifizer Kapanma ve Kısalık: Büyüme kıkırdağının erken kapanması nedeniyle iki bacak arasında boy farkı oluşabilir.

Soru 1 (Vaka Sorusu): 7 yaşında bir erkek çocuk, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan radyolojik değerlendirmede femur boynunun tam ortasından geçen, ayrışmış (deplase) bir kırık hattı saptanıyor.

Bu hasta ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

A) Delbet sınıflandırmasına göre Tip II (transservikal) kırıktır.
B) Çocukluk çağında en sık karşılaşılan proksimal femur kırığı tipidir.
C) Bu yaş grubunda konservatif (pelvis-pedal alçı) tedavi ilk seçenektir.
D) En çekinilen erken/geç dönem komplikasyonu avasküler nekrozdur (AVN).
E) Cerrahi tespitte büyüme kıkırdağının (fizis) korunmasına azami dikkat edilmelidir.

  • Cevap: C
  • Açıklama: Deplase (kaymış) çocuk proksimal femur kırıklarında altın standart erken dönemde anatomik redüksiyon ve cerrahi tespittir. Konservatif tedavi (alçı), sadece çok küçük (genellikle <2 yaş) ve hiç kaymamış (nondeseplase) kırıklarda tercih edilebilir.

Soru 2 (Komplikasyon Sorusu): Çocukluk çağı proksimal femur kırıklarının Delbet sınıflandırması dikkate alındığında, avasküler nekroz (AVN) gelişme riski en yüksek ve en düşük olan kırık tipleri sırasıyla aşağıdakilerden hangisinde doğru verilmiştir?

A) Tip I – Tip IV
B) Tip II – Tip III
C) Tip I – Tip II
D) Tip IV – Tip I
E) Tip III – Tip IV

  • Cevap: A
  • Açıklama: Delbet Tip I (transepifizer) kırıklar, eklem içi yerleşimi ve besleyici damarları doğrudan koparması nedeniyle en yüksek AVN riskine (%80-100) sahiptir. Delbet Tip IV (intertrokanterik) kırıklar ise metafizer bölgede, kanlanmanın çok iyi olduğu bir alanda yer aldığından AVN riski en düşüktür (%5-10).

YDUS İçin “Altın Değerinde” Spot Bilgiler (Hızlı Tekrar)

  • Sıklık: Çocukluk çağı proksimal femur kırıkları, tüm çocuk kırıklarının %1’inden azını oluşturur (Nadir ancak morbiditesi yüksek).
  • En Sık Görülen Tip: Delbet Tip II (Transservikal) kırıklardır.
  • En Tehlikeli Tip: Delbet Tip I (Transepifizer) kırıklardır (AVN riski en yüksek).
  • En İyi Prognozlu / En İyi Kaynayan Tip: Delbet Tip IV (İntertrokanterik) kırıklardır.
  • Kanlanmayı Sağlayan Ana Yapı: Femur başını besleyen en önemli arter arteria circumflexa femoris medialis (medial femoral sirkümfleks arter)’tir. Bu arterin assendan (çıkan) retinaküler dallarının hasarı AVN ile sonuçlanır.
  • Cerrahi Süresi: AVN riskini minimuma indirmek amacıyla acil/erken cerrahi dekompresyon ve stabilizasyon ilk 24 saat içinde yapılmalıdır.
  • Geç Komplikasyonlar:
    1. Avasküler Nekroz (AVN): En yıkıcı komplikasyon.
    2. Koksa Vara: Boyun-cisim açısının 120 derecenin altına düşmesi (en sık ikinci komplikasyondur, bacak kısalığı ve topallama yapar).
    3. Erken Fizis Kapanması: Büyüme kıkırdağının erken kapanması sonucu asimetrik kısalık.