Bilinen koroner arter hastalığı olan 72 yaşında kadın hasta alt ekstremitede cilt altında kitle ile başvurmuştur. Biyopsi sonucu düşük dereceli miksofibrosarkom olarak gelen hastada uzak metastaz saptanmamıştır. Eksizyon sonucunda tümör boyutu 45 mm, cerrahi sınırlar negatif saptanmıştır. Bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a. Rehabilitasyon ve ilaçsız takip
b. Radyoterapi
c. İzole ekstremite perfüzyonu
d. İfosfamid
e. İfosfamid ve doksorubusin kombinasyonu
Sorunun doğru cevabı a. Rehabilitasyon ve ilaçsız takip seçeneğidir.
Onkolojik Gerekçe ve Klinik Yaklaşım
Yumuşak doku sarkomlarında (YDS) ve dolayısıyla miksofibrosarkom vakalarında tedavi stratejisi; tümörün histopatolojik derecesine (grade), tümörün boyutuna, yerleşim yerine ve cerrahi sınırların durumuna göre belirlenir.
Vakamızın klinik parametrelerini uluslararası onkoloji kılavuzları (NCCN ve ESMO) çerçevesinde analiz ettiğimizde şu tablo ortaya çıkmaktadır:
- Düşük Dereceli (Low Grade) Tümör: Düşük dereceli miksofibrosarkomlar lokal nüks riski taşısalar da yüksek dereceli (high grade) tümörlere kıyasla uzak metastaz potansiyelleri oldukça düşüktür.
- Küçük Tümör Boyutu (< 5 cm): Hastadaki tümör boyutu 45 mm (4.5 cm) olup, evrelemede kritik eşik olan 5 cm’nin altındadır (T1 evresi).
- R0 Rezeksiyon (Negatif Cehrahi Sınır): Cerrahi sınırların negatif gelmesi, lokal kontrolün cerrahi olarak en üst düzeyde sağlandığını gösterir.
Kılavuzlara Göre Tedavi Yönetimi:
- Takip Kararı: Cerrahi olarak tamamen çıkarılmış (negatif sınırlı), boyutu 5 cm’den küçük ve düşük dereceli yüzeysel/derin yumuşak doku sarkomlarında, cerrahi sonrası ek bir sistemik veya lokal tedaviye gerek yoktur. Bu hastalar için en uygun, standart yaklaşım yakından klinik ve radyolojik takip ile kas-iskelet fonksiyonlarını korumak adına rehabilitasyondur.
- Neden Adjuvan Radyoterapi (b) Değil? Radyoterapi, genellikle cerrahi sınırın pozitif veya şüpheli olduğu durumlarda, tümörün 5 cm’den büyük olduğu vakalarda ya da yüksek dereceli (Grade 2-3) derin yerleşimli tümörlerde lokal nüks riskini azaltmak için eklenir. Bu vakada R0 rezeksiyon yapılmış ve tümör hem küçük hem düşük derecelidir.
- Neden Kemoterapi (d, e) Değil? İfosfamid ve Doksorubisin gibi agresif sitotoksik kemoterapiler düşük dereceli sarkomlarda etkili değildir ve kılavuzlarda yeri yoktur. Ayrıca 72 yaşındaki koroner arter hastalığı olan bir hastada antrasiklin (Doksorubisin) kullanımı ciddi kardiyotoksisite riski taşır.
- Neden İzole Ekremite Perfüzyonu (c) Değil? Bu yöntem, ekstremiteyi korumanın imkansız olduğu, lokal ileri, yaygın ve rezeke edilemeyen dev veya multipl yüksek dereceli tümörlerde cerrahi öncesi (neoadjuvan) küçültme amacıyla kullanılır.