Ses kısıklığı ile gelen 45 yaşında erkek hastanın endoskopik muayenesinde sağ kord vokalden köken alan subglottik uzanımlı kitle saptanıyor. Biyopside skuamöz hücreli karsinom, PD-L1 CPS 25 olarak geliyor. Toraks BT’ de akciğerde metastatik nodüller saptanıyor. Ek hastalığı olmayan, ECOG PS:1 olan hasta için, bu aşamadan sonra en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a. Nivolumab+ipilimumab
b. RT eş zamanlı sisplatin
c. Pembrolizumab
d. Nivolumab
e. Nivolumab+sisplatin+5-FU
Sorunun doğru cevabı c. Pembrolizumab seçeneğidir.
Onkolojik Gerekçe ve Klinik Yaklaşım
Vakamız, metastatik (Evre IVC) larenks skuamöz hücreli karsinomu (baş ve boyun yassı hücreli kanseri) tanısı almıştır. Uzak akciğer metastazları saptandığı için lokal tedaviler (radyoterapi veya cerrahi) küratif amaçla uygulanamaz; hastaya birinci basamak sistemik palyatif tedavi başlanmalıdır.
Uluslararası onkoloji kılavuzları , KEYNOTE-048 klinik çalışmasının sonuçlarına dayanarak, metastatik baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomlarının (HNSCC) birinci basamak sistemik tedavisini PD-L1 biyobelirteç düzeyine (CPS skoru) göre planlamaktadır:
- Yüksek PD-L1 Ekspresyonu (CPS ≥ 1 ve özellikle CPS ≥ 20): KEYNOTE-048 çalışmasında, PD-L1 CPS skoru 1’in, özellikle de 20’nin üzerinde olan metastatik hastalarda, birinci basamak tek ajan Pembrolizumab (monoterapi) tedavisinin, eski standart olan toksik kemoterapi (EXTREME rejimi) kombinasyonuna kıyasla anlamlı derecede daha uzun genel sağkalım (OS) sağladığı ve belirgin şekilde daha düşük bir yan etki profiline sahip olduğu kanıtlanmıştır.
- Klinik Durum (ECOG PS: 1): Hastanın genel performans durumunun iyi olması (ECOG 1) ve yüksek tümör yüküne bağlı acil semptomatik (örneğin solunum veya beslenme) krizinin bulunmaması, sitotoksik kemoterapi eklemeden tek ajan Pembrolizumab ile güvenle başlanabileceğini destekler.
Diğer Seçeneklerin Neden Uygun Olmadığı
a) Nivolumab + İpilimumab: Baş ve boyun kanserlerinin birinci basamak metastatik tedavisinde standart veya onaylı bir kombinasyon değildir.
b) RT eş zamanlı sisplatin: Bu yaklaşım (küratif kemoradyoterapi), uzak metastazı olmayan lokal/bölgesel ileri evre hastalar için uygundur; metastatik hastalıkta primer tedavi olamaz.
d) Nivolumab: Nivolumab, baş ve boyun kanserlerinde birinci basamakta değil; platin bazlı kemoterapi tedavisi altında veya sonrasında progresyon gösteren (ikinci basamak) metastatik hastaların tedavisinde (CheckMate-141) onaylıdır.
e) Nivolumab + sisplatin + 5-FU: Birinci basamakta kemoterapi ile kombine edilen immünoterapi ajanı Nivolumab değil, Pembrolizumab’dır (Klinik olarak çok hızlı yanıt alınması gereken yoğun tümör yüklü hastalarda Pembrolizumab + Platin + 5-FU üçlüsü seçilebilir).