Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX), çoğu nokardiyoz vakasında seçilecek ilk ilaçtır. Başlangıçta, günde iki eşit doza bölünmüş olarak 10–20 mg/kg TMP ve 50–100 mg/kg SMX verilir. Daha sonra günlük dozlar sırasıyla 5 mg/kg ve 25 mg/kg gibi düşük seviyelere kadar azaltılabilir. Sülfonamid alerjisi olan kişilerde desensitizasyon (duyarsızlaştırma), genellikle bu etkili ve ucuz ilaçlarla tedaviye devam edilmesini sağlar. Linezolidin biyoyararlanımı oldukça yüksektir ve tüm Nocardia türlerine karşı istikrarlı bir şekilde etkilidir. Standart doz tedavisinden 2-3 hafta sonra, genellikle tedaviyi sınırlandıran toksisite (yan etki) gelişir. Tedizolid daha az toksisite ile ilişkilendirilmiştir ancak klinik deneyim sınırlıdır.
Amikasin, N. transvalensis ve bazı N. pseudobrasiliensis izolatları gibi belirgin istisnalar hariç, neredeyse tüm Nocardia türlerine karşı etkilidir. Tipik olarak her 12 saatte bir 5–7.5 mg/kg veya her 24 saatte bir 15 mg/kg dozlar kullanılır. Özellikle böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda ve yaşlılarda, uzun süreli tedavi sırasında serum ilaç seviyeleri izlenmelidir. β-laktamlar arasında seftriakson ve imipenem, birçok Nocardia türüne karşı aktivite gösterir ve kombinasyon tedavisi gerektiğinde sıklıkla kullanılır. Seftriakson, nokardiyozda en sık izole edilen türler arasında yer alan N. farcinica‘ya karşı etkili değildir.
Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu olan hastalarda, imipenemin daha yüksek nöbet riski taşıması nedeniyle meropenem tercih edilir. Günde iki kez verilen amoksisilin (875 mg) ile klavulanat (125 mg) kombinasyonu, N. brasiliensis ve bazı N. farcinica vakalarının tedavisinde etkili olmuştur. Kinolonlar arasında moksifloksasin en aktif olanı gibi görünmektedir. Minosiklin (günde iki kez 100-200 mg) genellikle etkilidir; diğer tetrasiklinler ise genellikle daha az etkilidir. Tigesiklinin in vitro (laboratuvar ortamında) bazı türlere karşı aktif olduğu görülmektedir ancak klinik deneyim sınırlıdır.
Ağır seyreden hastalığı olan hastaların ampirik (öngörüsel) tedavisi; TMP-SMX, linezolid, amikasin ve imipenem (MSS tutulumu varsa meropenem) ajanlarından iki veya üçünün kullanıldığı bir kombinasyon tedavisinden oluşmalıdır. Klinik iyileşme genellikle 1-2 haftalık tedaviden sonra fark edilir hale gelir, ancak bu süre daha da uzayabilir. Belirgin klinik iyileşme sağlandıktan sonra, tedaviye genellikle TMP-SMX olmak üzere tek bir oral (ağızdan) ilaçla devam edilebilir. Bazı uzmanlar tüm tedavi süreci boyunca iki veya daha fazla ilaç kullanır, ancak çoklu ilaçların tek bir ajandan daha iyi olup olmadığı bilinmemektedir ve ek ilaçlar toksisite riskini artırır. Nokardiyal hastalığın cerrahi yönetimi, diğer bakteriyel hastalıklarınkine benzer. Beyin apseleri; tanının net olmadığı, apsenin büyük olduğu veya apsenin antimikrobiyal tedaviye yanıt vermediği durumlarda aspire edilmeli (sıvısı çekilmeli), drene edilmeli veya cerrahi olarak çıkarılmalıdır.
Cerrahi seçenekler arasında iğne aspirasyonu ve açık drenaj/eksizyon (çıkarma) yer alır. İğne aspirasyonu daha az invazivdir (girişimseldir), ancak hastalar sıklıkla birden fazla aspirasyona ihtiyaç duyar. Küçük veya ulaşılamaz beyin apseleri tıbbi (ilaçla) olarak tedavi edilebilir. Radyolojik iyileşme genellikle klinik iyileşmenin gerisinden gelse de, lezyonların kaybolduğunu belgelemek için beyin görüntülemeleri tekrarlanmalıdır.
Uygun tedaviyle, lokalize (sınırlı) pulmoner (akciğer) nokardiyozunda ölüm oranı %10’un altındadır. Disemine (vücuda yayılmış) nokardiyoz, özellikle MSS tutulumu olan hastalarda daha yüksek bir ölüm oranına sahiptir. Primer (birincil) kutanöz (cilt) ve oküler (göz) nokardiyoz sıklıkla antimikrobiyal tedaviye yanıt verir. Antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeyen aktinomiçetom veya sklerit hastaları için bazen cerrahi müdahale gerekebilir. Aktinomiçetom için ölüm oranı son derece düşüktür, ancak hastalar sıklıkla ciddi morbidite (hastalık yükü), şekil bozukluğu, engellilik ve/veya damgalanmadan muzdarip olurlar. Nokardiyal keratiti olan hastalara yardımcı tedavi olarak topikal kortikosteroidler verilmemelidir.
Soru 1
Nokardiyoz (Nocardiosis) tanısıyla takip edilen bir hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisi ampirik (öngörüsel) kombinasyon tedavisinde yer alan ilk seçenek (drug of choice) ilaçtır?
A) Linezolid
B) Amikasin
C) Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX)
D) Seftriakson
E) İmipenem
Soru 2
Nokardiyoz enfeksiyonunda kullanılan antimikrobiyal ajanlar ve Nocardia türleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Linezolid, tüm Nocardia türlerine karşı üniform olarak (istikrarlı bir şekilde) aktiftir.
B) Seftriakson, nokardiyozda en sık izole edilen türlerden biri olan N. farcinica‘ya karşı etkili değildir.
C) Amikasin; N. transvalensis ve bazı N. pseudobrasiliensis izolatları hariç neredeyse tüm türlere etkilidir.
D) Amoksisilin-klavulanat kombinasyonu, N. brasiliensis tedavisinde etkili seçeneklerden biridir.
E) Tedavide sıklıkla tercih edilen minosiklin, tetrasiklin grubu içerisinde etkinliği en düşük olan ajandır.
Soru 3
Merkezi Sinir Sistemi (MSS) tutulumu olan ağır bir nokardiyoz vakasında, ampirik kombinasyon tedavisinde imipenem yerine meropenemin tercih edilmesinin temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Meropenemin MSS’ye geçişinin daha yüksek olması
B) İmipenemin MSS tutulumlu hastalarda nöbet (seizure) riskini artırması
C) Nocardia türlerinin meropeneme karşı direnç geliştirmemesi
D) İmipenemin ciddi nefrotoksik yan etkilerinin bulunması
E) Meropenemin sadece oral yolla kullanılabilen bir ajan olması
Soru 4
Nokardiyoz hastalarının klinik seyri, prognozu ve takibi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A) Nokardiyal keratiti olan hastalarda tedaviye mutlaka topikal kortikosteroidler eklenmelidir.
B) Lokalize pulmoner nokardiyoz vakalarında uygun tedaviye rağmen mortalite (ölüm) oranı %50’nin üzerindedir.
C) Radyolojik iyileşme, genellikle klinik iyileşmenin gerisinden gelir (lag behind).
D) Klinik iyileşme sağlandıktan sonra ampirik başlanan 3’lü kombinasyon tedavisi ömür boyu değiştirilmeden sürdürülür.
E) Aktinomiçetom klinik tablosunda ölüm oranı çok yüksek olup, organ deformitesi riski bulunmaz.
Soru 5
Nokardiyoz cerrahi yönetimi ile ilgili aşağıda verilen klinik yaklaşımlardan hangisi hatalıdır?
A) Tanının net olmadığı büyük beyin apselerinde aspirasyon veya eksizyon yapılmalıdır.
B) Küçük veya cerrahi olarak ulaşılamaz konumdaki beyin apseleri sadece tıbbi (ilaç) tedaviyle takip edilebilir.
C) Beyin apselerinde iğne aspirasyonu açık drenaja göre daha az invaziv bir seçenektir.
D) İğne aspirasyonu yapılan hastalarda sıklıkla tek bir seans yeterlidir ve tekrarlayan aspirasyonlara ihtiyaç duyulmaz.
E) Antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeyen sklerit veya aktinomiçetom vakalarında cerrahi müdahale gerekebilir.
Cevap Anahtarı ve Açıklamalar
- Cevap: C -> Metinde açıkça belirtildiği üzere çoğu nokardiyoz vakasında seçilecek ilk ilaç (drug of choice) TMP-SMX’tir.
- Cevap: E -> Metne göre minosiklin genellikle etkilidir; diğer tetrasiklinler ise genellikle minosikline kıyasla daha az etkilidir (yani minosiklin en etkili olanlarındandır).
- Cevap: B -> MSS tutulumu olan hastalarda imipenem, meropeneme kıyasla daha yüksek nöbet (seizure) riski taşıdığı için tercih edilmez.
- Cevap: C -> Radyolojik iyileşme tipik olarak klinik iyileşmenin arkasından gelir. Keratitte kortikosteroid verilmemelidir, pulmoner formda mortalite <%10’dur.
- Cevap: D -> İğne aspirasyonu daha az invaziv olsa da hastalar sıklıkla birden fazla (tekrarlayan) aspirasyon işlemine ihtiyaç duyarlar.