Basiller anjiyomatosis (bazen basiller epitelioid anjiyomatosis veya epitelioid anjiyomatosis olarak adlandırılır), ileri derecede bağışıklığı baskılanmış hastalarda görülen bir hastalıktır. B. henselae veya B. quintana tarafından infekte edilen bu tabloda, çeşitli organları tutan neovasküler proliferatif (yeni damar oluşumuyla seyreden) lezyonlar karakteristiktir. Her iki tür de kutanöz (cilt) lezyonlarına neden olur; hepatosplenik (karaciğer-dalak) lezyonlara yalnızca B. henselae neden olurken, subkutan (cilt altı) ve litik kemik lezyonları daha sıklıkla B. quintana ile ilişkilidir. B. henselae‘de tanımlanan proanjiyojenik bir ototransporter olan Bartonella anjiyojenik faktör A (BadA), anjiyojenezi (damarlanmayı) yönlendirmek için konakçı vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) yolağını aktive eder.
Basiller peliyozis, B. henselae tarafından tetiklenen ve öncelikle karaciğeri (peliosis hepatis), ancak aynı zamanda dalağı ve lenf düğümlerini de tutan, yakından ilişkili bir anjiyoproliferatif bozukluktur. Basiller peliyozis, boyutları mikroskobikten birkaç milimetreye kadar değişen, kanla dolu kistik yapılarla karakteristiktir.
Epidemiyoloji
Basiller anjiyomatosis ve basiller peliyozis öncelikle CD4+ T-hücre sayısı <100/μL olan HIV ile infekte kişilerde görülür, ancak diğer immünosüpresif hastaları ve nadir durumlarda immünkompetan (bağışıklığı normal) bireyleri de etkileyebilir. Etkili antiretroviral tedavinin (ART) kullanıma girmesi ve AIDS hastalarında Mycobacterium avium kompleksi (MAC) infeksiyonunu önlemek için rutin rifabutin ve makrolid profilaksisi uygulanması sayesinde insidans azalmıştır. Kedilerle veya kedi pireleriyle temas, B. henselae infeksiyonu riskini artırır. B. quintana infeksiyonu için risk faktörleri ise düşük gelir, evsizlik ve vücut biti enfestasyonudur.
Klinik Belirtiler
Basiller anjiyomatosis en sık, ağrılı olmayan ve ten rengi, kırmızı veya mor renkli olabilen bir veya daha fazla cilt lezyonu ile prezante olur. Subkutan (cilt altı) yerleşimli, genellikle hassas nodüller, yüzeysel ülserleşmiş plaklar ve verrüköz (siğil benzeri) büyümeler de görülür. Nodüler formlar, fungal veya mikobakteriyel infeksiyonlarda görülenlere benzer. Genellikle uzun kemikleri tutan ağrılı özöz (kemik) lezyonları, cilt lezyonlarının altında yatabilir ve bazen cilt lezyonları olmaksızın da gelişebilir. Diğer organlar nadiren tutulur.
Hastalarda genellikle ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, anoreksi, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi konstitüsyonel (sistemik) semptomlar bulunur. İleri immün yetmezliği olan hastalarda, B. henselae ve B. quintana, Nedeni Bilinmeyen Ateşin (FUO) önemli nedenlerindendir. Kemik tutulumunda, radyografide genellikle litik lezyonlar görülür ve teknesyum (Tc-99m) sintigrafisi fokal tutulum gösterir. Cilt altı basiller anjiyomatosisin ayırıcı tanısında Kaposi sarkomu, piyojenik granülom, subkutan tümörler ve verruga peruana yer alır. Basiller peliyoziste, görüntülemede genellikle hipodens hepatik alanlar belirgindir.
Patoloji ve Tanı
Basiller anjiyomatosis, nötrofiller ve lenfositlerden oluşan karma infiltratlarla (nötrofil hakimiyeti mevcuttur) serpiştirilmiş, büyümüş endotel hücreleriyle döşeli küçük kan damarlarının lobüler proliferasyonundan oluşur. Basiller peliyozis gösteren organların histolojik incelemesi, endotel hücreleriyle kısmen döşenmiş ve birkaç milimetre boyutunda olabilen kanla dolu küçük kistik lezyonları ortaya çıkarır. Peliyotik lezyonlar; inflamatuar hücreler, dilate kapillerler ve granüler materyal kümeleri içeren fibromiksoid stroma ile çevrilidir.
Basiller anjiyomatosis ve peliyozis lezyonlarının Warthin-Starry gümüş boyaması, basil kümelerini (kümeleşmiş bakterileri) ortaya çıkarır. Kültürler genellikle negatiftir. Tanı esas olarak histolojik inceleme ile konur. Kan kültürleri bazen pozitif olabilir.
Korunma ve Tedavi
HIV ile infekte kişiler için makul stratejiler, kedi-pire enfestasyonunun kontrolünü ve kedi tırmalamalarından kaçınmayı içerir.
- Tedavi Protokolü:
- Eritromisin: 3 ay boyunca günde 4 kez 500 mg oral (PO qid) VEYA
- Doksisiklin: 3 ay boyunca günde 2 kez 100 mg oral (PO bid)
YDUS Düzeyinde 10 Adet Özgün Soru ve Detaylı Açıklamaları
Soru 1
CD4+ T lenfosit sayısı 65/μL olan HIV pozitif bir erkek hastada, karaciğer ve dalakta yaygın hipodens biyopsi örneklerinde kanla dolu kistik boşluklar ve Warthin-Starry gümüşleme boyasında küme yapmış bakteriler saptanmıştır. Bu klinik antiteye neden olan patojen ve patogenezden sorumlu temel anjiyojenik virülans faktörü aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir?
A) Bartonella quintana – Lipid A
B) Bartonella henselae – Bartonella anjiyojenik faktör A (BadA)
C) Bartonella quintana – Dış membran proteini X
D) Bartonella henselae – Tip 4 Sekresyon Sistemi (T4SS)
E) Bartonella bacilliformis – Flagellin
Cevap: B
Açıklama: İleri evre HIV hastalarında kanla dolu kistik vasküler yapılarla karakterize “Basiller Peliyozis” (Peliosis hepatis) tablosuna yalnızca Bartonella henselae neden olur. B. quintana peliyozis yapmaz. B. henselae‘nin anjiyoproliferasyondan sorumlu temel proanjiyojenik ototransporter molekülü Bartonella anjiyojenik faktör A (BadA)‘dır. BadA, konakçı hücrede VEGF (Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü) yolağını aktive ederek kontrolsüz damar gelişimini tetikler.
Soru 2
Basiller anjiyomatosis tanısı alan bağışıklığı baskılanmış bir hastada, bu etkenin endotel hücrelerinde apoptozu inhibe ederek neovaskülarizasyonu uyarmak amacıyla aktive ettiği konakçı hücre sinyal yolağı aşağıdakilerden hangisidir?
A) JAK/STAT yolağı
B) Wnt/Beta-katenin yolağı
C) VEGF (Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü) yolağı
D) Notch sinyal yolağı
E) NF-kB yolağı
Cevap: C
Açıklama:Bartonella türleri (özellikle B. henselae ve B. quintana), basiller anjiyomatosis tablosunda endotel hücre mutasyonuna yol açmadan kitle benzeri vasküler yapılar oluşturur. Bunu, endotel hücre proliferasyonunu ve migrasyonunu indükleyen ana büyüme faktörü olan VEGF yolağını konakçıda upregüle ederek gerçekleştirirler.
Soru 3
Aşağıdaki klinik tablolardan hangisi Bartonella henselae enfeksiyonlarında izlenebilirken, Bartonella quintana enfeksiyonlarında pratik olarak gelişmesi beklenmez?
A) Ciltte ağrısız mor renkli kutanöz lezyonlar
B) Nedeni bilinmeyen ateş (FUO)
C) Uzun kemiklerde ağrılı litik lezyonlar
D) Hepatosplenik basiller peliyozis
E) Cilt altında hassas nodüler oluşumlar
Cevap: D
Açıklama: Metinde net bir şekilde vurgulandığı üzere, her iki Bartonella türü de cilt lezyonlarına (basiller anjiyomatosis) yol açabilir. Subkutan nodüller ve litik kemik lezyonları B. quintana ile daha sık ilişkilidir. Ancak hepatosplenik tutulum gösteren basiller peliyozis (peliosis hepatis/splenis) yalnızca B. henselae enfeksiyonlarında görülür.
Soru 4
Sokakta yaşayan ve kronik alkolizm öyküsü olan, yoğun vücut biti enfestasyonu saptanan HIV pozitif bir hastada, bacak kemiklerinde şiddetli ağrı şikayeti üzerine çekilen grafide litik kemik lezyonları ve teknesyum sintigrafisinde fokal tutulum saptanmıştır. Bu hastadaki tablodan sorumlu olası etken ve epidemiyolojik risk faktörü eşleştirmelerinden hangisi doğrudur?
A) Bartonella henselae – Kedi tırmığı
B) Bartonella quintana – Vücut biti ve evsizlik
C) Bartonella bacilliformis – Lutzomyia tatarcığı
D) Mycobacterium avium – Kontamine su tüketimi
E) Bartonella henselae – Kedi piresi
Cevap: B
Açıklama:Bartonella quintana enfeksiyonları (siper ateşi ve basiller anjiyomatosis/kemik tutulumu varyantları) klasik olarak düşük sosyoekonomik düzey, evsizlik, hijyen yetersizliği ve vücut biti (Pediculus humanus corporis) enfestasyonu ile ilişkilidir. Uzun kemiklerde litik lezyon yapma sıklığı B. quintana‘da B. henselae‘ye göre belirgin derecede fazladır.
Soru 5
AIDS hastalarında Mycobacterium avium kompleksi (MAC) enfeksiyonunu önlemek amacıyla profilaktik olarak kullanılan bazı ajanların, aynı zamanda Basiller Anjiyomatosis ve Basiller Peliyozis insidansında da belirgin düşüşe neden olduğu bilinmektedir. Bu çapraz koruyucu etkiyi sağlayan proflaksi ajanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Trimetoprim-Sulfametoksazol
B) Gansiklovir
C) Klaritromisin / Azitromisin
D) Pirimetamin
E) Flukonazol
Cevap: C
Açıklama: Metinde belirtildiği üzere, MAC profilaksisinde rutin olarak kullanılan makrolidler (eritromisin, azitromisin, klaritromisin) ve rifabutin, Bartonella türlerine karşı da mükemmel etkinlik gösterir. Bu profilaksi rejimlerinin AIDS hastalarında yaygınlaşması, eş zamanlı olarak basiller anjiyomatosis insidansını dramatik şekilde azaltmıştır.
Soru 6
HIV pozitif bir hastanın kolunda gelişen nodüler ve verrüköz cilt lezyonlarından alınan biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesinde; büyümüş (epitelioid) endotel hücreleriyle döşeli lobüler küçük kan damarı proliferasyonu ve yoğun nötrofil infiltrasyonu saptanmıştır. Bu hastada öncelikli olarak düşünülmesi gereken tanı ve patolojinin en önemli kutanöz ayırıcı tanısı aşağıdakilerden hangisinde birlikte verilmiştir?
A) Basiller anjiyomatosis – Kaposi Sarkomu
B) Verruga peruana – Malign Melanom
C) Basiller peliyozis – Piyojenik granülom
D) Kavernöz hemanjiyom – Kaposi Sarkomu
E) Basiller anjiyomatosis – Basal Hücreli Karsinom
Cevap: A
Açıklama: Endoteliyal proliferasyon, nötrofil ağırlıklı mikst inflamatuar infiltrat ve lobüler vasküler yapılar Basiller Anjiyomatosis için patognomoniktir. Klinik ve histolojik olarak en önemli ayırıcı tanısı, yine HIV hastalarında sık görülen ve bir vasküler tümör olan Kaposi Sarkomu‘dur. Kaposi sarkomunda histolojide iğsi (spindle) hücreler ve eritrosit ekstravazasyonu ön plandayken, basiller anjiyomatosis nötrofilik infiltrasyon ve gümüşleme ile gösterilen bakterilerle ayrılır.
Soru 7
Basiller anjiyomatosis şüphesi olan ileri derece immün yetmezlikli bir hastada, lezyon histopatolojisinde inflamatuar hücrelerin ve dilate kapillerlerin ortasında izlenen granüler materyal kümelerini netleştirmek ve tanıya gitmek için mikrobiyolojide tercih edilmesi gereken en spesifik histokimyasal boyama yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) boyası
B) Periyodik Asit Schiff (PAS) boyası
C) Warthin-Starry gümüşleme boyası
D) Giemsa boyası
E) Gomori Metenamin Gümüş (GMS) boyası
Cevap: C
Açıklama:Bartonella henselae ve B. quintana küçük, pleomorfik, gram-negatif fastidiyöz (zor üreyen) basillerdir. Rutin doku boyalarında granüler materyal olarak görülüp gözden kaçabilirler. Bu bakterilerin lezyon içinde kümeleşmiş mikrokolonilerini göstermede altın standart histokimyasal yöntem Warthin-Starry gümüş boyasıdır.
Soru 8
Klinik ve histopatolojik olarak Basiller Anjiyomatosis tanısı kesinleştirilen immünkompromize bir hastada, tedavi planlamasında yer alan birinci basamak oral antibiyotik seçenekleri ve önerilen standart tedavi süresi aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak yapılandırılmıştır?
A) Seftriakson 1g IV – 10 gün
B) Eritromisin 500 mg veya Doksisiklin 100 mg – 3 ay
C) Siprofloksasin 500 mg – 2 hafta
D) Penisilin G 2.4 milyon Ünite IM – 1 doz
E) Azitromisin 500 mg – 5 gün
Cevap: B
Açıklama: Basiller anjiyomatosis ve peliyozis kronik, nüks etmeye meyilli ve sistemik yayılım gösteren enfeksiyonlardır. Bu nedenle kısa süreli antibiyotik tedavileri yetersiz kalır. Kılavuzlarda önerilen birinci basamak tedavi Eritromisin (4×500 mg/gün) VEYA Doksisiklin (2×100 mg/gün) olup, vasküler lezyonların tamamen gerilemesi ve relapsların önlenmesi için tedavi süresi en az 3 ay (90 gün) olmalıdır.
Soru 9
Basiller anjiyomatosis kutanöz lezyonlarının ayırıcı tanısında yer alan, kutanöz/subkutan vasküler proliferasyonlarla seyreden antite ve bunların etken/vektör eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?
A) Kaposi Sarkomu – İnsan Herpes Virüsü 8 (HHV-8)
B) Verruga peruana – Bartonella bacilliformis / Lutzomyia tatarcığı
C) Basiller anjiyomatosis – Bartonella quintana / İnsan vücut biti
D) Piyojenik granülom – Bartonella henselae / Kedi piresi
E) Basiller peliyozis – Bartonella henselae / Kedi tırmığı
Cevap: D
Açıklama:Piyojenik granülom (lobüler kapiller hemanjiyom), basiller anjiyomatosisin klinik ayırıcı tanısında yer alır ancak enfeksiyöz bir kökene sahip değildir; genellikle travma sonrası gelişen benign vasküler bir tümördür, Bartonella ile ilişkisi yoktur. Diğer şıklardaki eşleştirmeler (Kaposi-HHV8, Verruga peruana-B.bacilliformis) patolojik ve epidemiyolojik olarak doğrudur.
Soru 10
Aşağıdakilerden hangisi Basiller Anjiyomatosis veya Basiller Peliyozis şüphesi olan bir hastada tanısal algoritmada veya klinik yönetimde yer alan tıbbi gerçeklerden biri değildir?
A) Tanı doğrulaması öncelikle biyopsi materyalinin histolojik olarak incelenmesine dayanır.
B) Rutin laboratuvar yönetiminde kan kültürleri çoğunlukla negatif sonuçlanır.
C) Peliosis hepatis varlığında abdominal görüntülemelerde karaciğerde hipodens alanlar izlenir.
D) Kemik tutulumundan şüphelenilen olgularda radyografi normal olsa bile teknesyum sintigrafisi tanısal odak gösterebilir.
E) Lezyonlardan alınan eksüda veya sürüntü örneklerinin aerobik kültürde 24-48 saatte hızla üremesi tanıyı kesinleştirir.
Cevap: E
Açıklama:Bartonella türleri fastidiyöz, yani laboratuvar ortamında çok zor ve geç üreyen (genellikle 2 ila 6 hafta inkübasyon gerektiren) bakterilerdir. Bu nedenle metinde de ifade edildiği üzere “Kültürler genellikle negatiftir”. Tanıda süratle histopatolojik incelemeye (biyopsiye) gidilmelidir. 24-48 saatlik standart aerobik kültürlerde üremez.
Bu YDUS sorularının odaklandığı vasküler invazyon mekanizmaları veya patoloji laboratuvarında kullanılan diğer özel boyama teknikleri hakkında ek bir detaylandırma yapmamı ister misiniz?