ASTIMDA BRONKOSKOPİK TEDAVİLER
Bronşiyal termoplasti (BT); maksimal medikal tedaviye rağmen semptomatik kalmaya devam eden ağır persistan (kalıcı) astımlı hastalarda, havayollarındaki düz kas kitlesini azaltmak amacıyla havayollarına radyofrekans enerjisi uygulayan bir tedavidir. Çok merkezli, randomize bir klinik çalışma; zorlu ekspiratuar volüm 1. saniyede (FEV1) veya havayolu hiperreaktivitesinde bir değişiklik göstermemiştir, ancak yaşam kalitesinde iyileşme ile birlikte atak (alevlenme) oranlarında, acil servis başvurularında ve okul/iş kaybı yaşanan gün sayısında bir azalma kanıtlamayı başarmıştır. Şu an için bu tedavi yöntemi için ideal astım fenotipleri ve ideal adaylar henüz belirlenmemiş durumdadir ve bu nedenle bu yaklaşımın kullanışlılığı sınırlı kalmaya devam etmektedir.
Bronşiyal termoplasti (BT), standart ve maksimum doz ilaç tedavilerine (inhaler kortikosteroidler ve uzun etkili bronkodilatörler) rağmen kontrol altına alınamayan şiddetli ve kalıcı astım hastalarında uygulanan minimal invaziv bir bronkoskopik tedavi yöntemidir.
Temel Özellikleri ve Etki Mekanizması
Hedef Doku: Astım ataklarında hava yollarının aşırı daralmasına (bronkospazm) yol açan düz kas kütlesinin azaltılması amaçlanır.
Uygulama Yöntemi: Esnek bir bronkoskop yardımıyla alt solunum yollarına ulaşılır. Özel bir kateter aracılığıyla bronş duvarına kontrollü ısı (radyofrekans enerjisi) uygulanır.
Seans Yapısı: İşlem genellikle 14 ila 21 gün arayla 3 ayrı seans halinde gerçekleştirilir. İlk seans sağ alt lob, ikinci seans sol alt lob, son seans ise her iki akciğerin üst lobuna uygulanır.
Maksimal medikal tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan ağır persistan astım tanılı bir hastada, havayolu düz kas kitlesini azaltmaya yönelik bronşiyal termoplasti (BT) uygulaması planlanmaktadır.
Bu tedavi yöntemi ve klinik etkinliği ile ilgili olarak yapılan randomize kontrollü çalışmaların sonuçları dikkate alındığında, aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
A) Tedavi sonrasında havayolu hiperreaktivitesinde belirgin gerileme ve FEV1 değerlerinde anlamlı artış sağlanır.
B) İşlemin etkinliği, hedeflenen ideal astım fenotipleri net olarak tanımlandığı için öngörülebilir bir klinik seyir gösterir.
C) Solunum fonksiyon testleri (SFT) parametreleri üzerinde objektif bir düzelme sağlamasa da, atak sıklığını ve acil servis başvurularını azaltır.
D) Klinik faydası ön planda yaşam kalitesini artırmak olup, iş veya okula devamsızlık gün sayıları üzerinde istatistiksel bir etkisi gösterilememiştir.
E) Radyofrekans enerjisinin havayolu epitel kalınlığını artırıcı etkisi sayesinde havayolu aşırı duyarlılığı mekanik olarak engellenir.
Doğru Cevap: C
Açıklama: Bronşiyal termoplasti (BT), ağır astımda düz kas kitlesini azaltmak için kullanılan non-farmakolojik bir yöntemdir. Ancak yapılan kılavuz (pivotal) randomize klinik çalışmalarda, BT uygulamasının FEV1 (1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm) değerlerinde veya havayolu hiperreaktivitesinde objektif bir değişiklik/düzelme sağlamadığı görülmüştür.
Buna karşın tedavi; hastaların yaşam kalitesini artırmada, astım atak (alevlenme) oranlarını düşürmede, acil servis vizitlerini azaltmada ve okul/iş kaybı günlerini yapısal olarak azaltmada klinik başarı göstermiştir.
Yöntemin en büyük kısıtlılığı, hangi fenotipteki astım hastasının bu tedaviden en yüksek faydayı göreceğinin (ideal adayların) henüz netleştirilememiş olmasıdır.
Şıklara bakıldığında; A seçeneği FEV1 artışı dediği için, B seçeneği ideal fenotipler belirlendiği dediği için, D seçeneği devamsızlık gün sayısını etkilemediği dediği için, E seçeneği ise düz kas kitlesini azaltmak yerine epitel kalınlığını artırır dediği için yanlıştır. C seçeneği, çalışmalardan elde edilen objektif solunum parametresi verimsizliği ile fonksiyonel klinik kazanım tezatlığını tam olarak yansıtan doğru ifadedir.
Bronşiyal termoplasti , 2010 yılında FDA tarafından onaylanan, şiddetli astım için bir tedavi yöntemidir ve hava yolu duvarına kontrollü, terapötik radyo frekans enerjisi verilmesini içerir ; bu da dokuyu ısıtır ve hava yolu duvarında bulunan düz kas miktarını azaltır. Bu, bağışıklık sisteminin nitrik oksit sinyallemesi yoluyla bronkokonstriksiyona neden olma kapasitesini azaltır ; bu da astım semptomlarının ana kök nedenidir. Bronşiyal termoplasti genellikle tipik farmakoterapi rejimlerine iyi yanıt vermeyen şiddetli kalıcı astımı olan hastaların tedavisinde kullanılır.
Bronşiyal termoplasti tedavisinin tam bir seyri üç ayrı bronkoskopik işlem içerir: biri akciğerin her bir alt lobu için ve diğeri her iki üst lob için. Her ayakta tedavi işlemi yaklaşık üç hafta arayla gerçekleştirilir.
Sedasyon altında, bronkoskop adı verilen ince, esnek, tüp benzeri bir alet (hastanın burnundan veya ağzından akciğerlerine sokulur) içindeki bir kateter , solunum yollarına termal enerji verir. Hasta işlemden sonra izlenir ve genellikle işlem günü veya ertesi günün erken saatlerinde evine döner. Kateter , akciğerlerin iç yüzeyini 65 santigrat dereceye (149 °F) kadar ısıtan, 10 saniyelik sıcaklık kontrollü radyo frekans enerjisi patlamaları serisi verir . Astım krizi sırasında kasılan kas dokusunun bir kısmını yok eden bu ısı, alevlenmelerin sayısını ve şiddetini azaltır.
Standart bir bronkoskopi prosedürüyle, hava yolu duvarlarını hafifçe ısıtmak için ağız veya burun yoluyla hava yoluna küçük, esnek bir tüp ilerletilir. Bu tedavinin, epitelyumda , kan damarlarında , mukozada ve sinirlerde rejenerasyon gözlemlenmesiyle birlikte akut epitel yıkımına yol açtığı gösterilmiştir; ancak hava yolu düz kasının rejenerasyon kapasitesi neredeyse hiç yoktur ve bunun yerine bağ dokusu ile değiştirilir . Tedavinin prospektif çalışmalarda beş yıla kadar süren güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir. Bronşiyal termoplasti, Küresel Astım Girişimi (GINA) kılavuzlarına göre, astımı inhalasyon yoluyla alınan kortikosteroidler ve uzun etkili beta agonistlerle iyi kontrol altına alınamayan 18 yaş ve üstü hastalarda şiddetli kalıcı astımın tedavisi için endikedir .
Bronşiyal termoplastinin çift kör, randomize, plasebo kontrollü bir klinik çalışmasında , bronşiyal termoplasti ile tedavi edilen şiddetli astımlı yetişkinlerin, kontrol (plasebo ile tedavi edilen) hastalara kıyasla bir yıla kadar astımla ilgili yaşam kalitelerinde iyileşme görüldü. Ek olarak, kontrol hastalarıyla karşılaştırıldığında, bronşiyal termoplasti ile tedavi edilen hastalar ayrıca aşağıdaki faydaları da deneyimlediler, ancak hiçbiri istatistiksel olarak anlamlı değildi:
Astım ataklarında %32 azalma
Solunum yolu semptomları nedeniyle acil servise başvurularda %84 azalma
Astım semptomları nedeniyle işten, okuldan veya diğer günlük aktivitelerden uzak kalınan gün sayısında %66 azalma.
Solunum yolu semptomları nedeniyle hastaneye yatışlarda %73 azalma
Klinik bir çalışmada, bronşiyal termoplastinin astım kaynaklı solunum güçlüğünde en az 5 yıla kadar uzun süreli azalma sağladığı ve şiddetli kalıcı astım hastalarının yaşam kalitesini iyileştirdiği kanıtlanmıştır. Astım ataklarında, acil servis ziyaretlerinde ve solunum semptomları nedeniyle hastaneye yatışlarda azalma en az 5 yıl boyunca korunmaktadır. Bu faydalar, hastaların inhalasyon yoluyla alınan kortikosteroidler ve uzun etkili bronkodilatörlerin kombinasyonlarını içeren standart idame astım ilaçlarını almaya devam ettiği klinik çalışmalarda gözlemlenmiştir.
Bronşiyal termoplasti prosedürünü hemen takip eden dönemde, solunumla ilgili semptomların sıklığında ve kötüleşmesinde beklenen geçici bir artış vardı.
Bronşiyal termoplasti şu hastalar için uygun değildir:
18 yaşından küçükler
Kalp pili, dahili defibrilatör veya başka bir implante edilebilir elektronik cihazınız var mı?
Bronkoskopi işlemi için gerekli olan lidokain , atropin ve benzodiazepinler de dahil olmak üzere ilaçlara karşı bilinen bir hassasiyetiniz varsa.
Daha önce bronşiyal termoplasti ile tedavi edilmişlerdir.
Bronşiyal termoplasti geri döndürülemez; tahrip edilen düz kas dokusu yeniden oluşamaz.