Dev hücreli (temporal) arterit; özellikle baş bölgesindekiler olmak üzere, büyük ve orta çaplı arterleri etkileyen, kronik ve klasik olarak granülomatöz karakterde bir inflamasyondur (iltihaptır). Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa’da yaşlı erişkinler arasında en sık görülen vaskülit formudur. Bir “büyük damar vasküliti” olarak sınıflandırılmasına ve gerçekten de aortu tutabilmesine (dev hücreli aortit) rağmen, orta ve hatta küçük çaplı damarlar da sıklıkla etkilenir. Bu nedenle temporal arterler benzersiz bir şekilde hassas değildir; ancak tanı koymak amacıyla en kolay biyopsi yapılabilen damarlar olduklarından hastalığın adı bu damarlarla (temporal arterit) anılmaktadır. Önemli bir nokta olarak, temporal arterlerde dev hücreli arterit bulunduğunda, vertebral ve oftalmik arterlerin de tutulmuş olması muhtemeldir. Oftalmik arter tutulumu ani ve kalıcı körlüğe yol açabileceğinden, etkilenen kişilere derhal tanı konulmalı ve tedavi edilmelidir.
Patogenez (Hastalığın Oluşumu)
Dev hücreli arterit, muhtemelen henüz tanımlanmamış bir damar duvarı antijenine karşı gelişen, T-hücresi aracılı bir immün yanıt sonucunda ortaya çıkar. Proinflamatuar sitokinler (özellikle IFN-γ ve IL-17) ve anti-endotel hücre (anti-EC) antikorları da sürece katkıda bulunur. Karakteristik granülomatöz inflamasyon, belirli majör doku uyumluluk kompleksi (MHC) sınıf II haplotipleri ile olan ilişki ve steroidlere verilen mükemmel terapitik (tedavi edici) yanıt, immün kökenli bir etiyolojiyi güçlü bir şekilde desteklemektedir. Baş damarlarına olan bu yatkınlık henüz açıklanamamıştır; ancak bir hipoteze göre, vücudun farklı bölgelerindeki damarlar ayrı embriyonik taslaklardan (anlagen) gelişmekte ve bu nedenle benzersiz antijenler eksprese etmektedir.
Morfoloji (Doku Özellikleri)
Dev hücreli arteritin patolojik değişiklikleri, etkilenen herhangi bir damarın uzunluğu boyunca yama tarzında (yama şeklinde/yamalı – patchy) yayılım göstermesiyle bilinir; bu nedenle doğru tanı için yeterince uzun (>1 cm) bir biyopsi örneği gerekir. Tutulan arter segmentlerinde, lümen çapını daraltan intimal kalınlaşma (ve bazen trombozlar) gelişir. Klasik lezyonlar, internal elastik membran etrafında odaklanmış ve elastik laminanın fragmantasyonuna (parçalanmasına) yol açan medial granülomatöz inflamasyon sergiler; burada T hücreleri (CD4+ > CD8+) ve makrofajlardan oluşan bir infiltrat mevcuttur. Yeterli büyüklükteki biyopsi örneklerinin yaklaşık %75’inde çok çekirdekli dev hücreler görülmesine rağmen, granülomlar ve dev hücreler nadir olabilir veya hiç bulunmayabilir. İyileşmiş lezyonlarda medial incelme ve skarlaşma ile birlikte intimal kalınlaşma, internal elastik laminanın çevre uzunluğunun %30’undan fazlasında fragmantasyon ve adventisyal fibrozis izlenir.
Klinik Özellikler
Dev hücreli (temporal) arterit 50 yaşından önce nadirdir. Semptomlar sadece belirsiz ve konstitüsyonel (sistemik) olabilir (ateş, halsizlik, kilo kaybı) ya da palpasyonla (dokunmayla) ağrılı olabilen yüzeyel temporal arterin seyri boyunca en yoğun şekilde hissedilen yüz ağrısı veya baş ağrısı şeklinde ortaya çıkabilir. Oküler (göz) semptomları (oftalmik arter tutulumu ile ilişkili olarak) hastaların yaklaşık %50’sinde aniden başlar; bunlar diplopiden (çift görme) tam görme kaybına kadar değişebilir. Tanı, biyopsi ve histolojik doğrulamaya dayanır; yeterli örnekleme yapılsa bile, lezyonların yama tarzındaki dağılımı nedeniyle negatif bir biyopsi sonucu tanıyı dışlamaz. Kortikosteroidler veya anti-TNF tedavileri genellikle etkilidir.
Soru 1:
67 yaşında bir kadın hasta, son birkaç haftadır devam eden tek taraflı şiddetli baş ağrısı, çiğneme sırasında çene ağrısı (çene kladikasyosu) ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede temporal bölgede belirgin, sert ve dokunmakla hassas bir arter palpe ediliyor. Bu hastada kalıcı görme kaybını önlemek için acil tedavi planlanırken kesin tanı amacıyla temporal arter biyopsisi yapılması kararlaştırılıyor.
Bu hastalığın histopatolojik özellikleri göz önüne alındığında, biyopsinin “yalancı negatif” gelmesini önlemek için biyopsi materyalinin uzunluğu en az ne kadar olmalı ve bu durum hastalığın hangi morfolojik özelliğinden kaynaklanmaktadır?
A) >0.5 cm – Tüm damar duvarını tutan transmural nekroz
B) >1 cm – Lezyonların damar boyunca yama tarzında (segmental) dağılımı
C) >2 cm – İnternal elastik laminanın diffüz ve kesintisiz kaybı
D) >1 cm – Adventisyada yoğun nötrofilik infiltrasyon varlığı
E) >0.5 cm – Lümeni tam tıkayan trombüslerin varlığı
- Doğru Cevap: B
- Açıklama: Dev hücreli arteritte lezyonlar damar boyunca yama tarzında (patchy/segmental) kesintili yerleşim gösterir. Bu nedenle temiz bir alana denk gelerek yalancı negatiflik yaşamamak adına biyopsi uzunluğunun en az 1 cm’den büyük olması gerekir.
Soru 2:
Dev hücreli (temporal) arterit şüphesi olan bir hastadan alınan temporal arter biyopsisinin mikroskobik incelemesinde granülomatöz inflamasyon izlenmiştir.
Bu vaskülitin klasik lezyonlarında morfolojik olarak inflamatuar infiltratın merkezinde yer alması beklenen ve fragmantasyona uğrayan yapı ile infiltratta baskın olan hücre tipleri aşağıdakilerin hangisinde birlikte doğru olarak verilmiştir?
A) Eksternal elastik membran – B lenfositleri (CD20+) ve Plazma hücreleri
B) İnternal elastik membran – T lenfositleri (CD4+ > CD8+) ve Makrofajlar
C) Tunika adventisya – T lenfositleri (CD8+ > CD4+) ve Nötrofiller
D) İnternal elastik membran – B lenfositleri (CD20+) ve Mast hücreleri
E) Eksternal elastik membran – T lenfositleri (CD4+ > CD8+) ve Dev hücreler
- Doğru Cevap: B
- Açıklama: Klasik dev hücreli arterit lezyonlarında granülomatöz inflamasyon internal elastik membran üzerinde merkezlenir ve burada fragmantasyon (parçalanma) yaratır. İnfiltratta ise T hücreleri (CD4+ baskınlığı ile CD4 > CD8) ve makrofajlar yer alır.
Soru 3:
Dev hücreli (temporal) arterit patogenezi ve klinik özellikleri ile ilgili aşağıda verilen ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Patogenezinde henüz tam tanımlanmamış bir damar duvarı antijenine karşı T-hücresi aracılı immün yanıt rol oynar.
B) İnterferon-gama (IFN-γ) ve İnterlökin-17 (IL-17) hastalığın patogenezinde görev alan önemli proinflamatuar sitokinlerdendir.
C) Yaşlı popülasyonda en sık görülen vaskülit formudur ve 50 yaşın altında ortaya çıkması oldukça nadirdir.
D) Biyopsi örneğinde çok çekirdekli dev hücrelerin görülmemesi dev hücreli arterit tanısını kesin olarak dışlar.
E) Tedavide kortikosteroidler oldukça etkilidir ve oftalmik arter tutulumu ani, kalıcı körlüğe yol açabileceği için tedaviye hızla başlanmalıdır.
- Doğru Cevap: D
- Açıklama: Metinde de belirtildiği üzere, yeterli büyüklükteki biyopsi örneklerinin yaklaşık %75’inde çok çekirdekli dev hücreler saptanır. Yani vakaların %25’inde dev hücreler veya belirgin granülomlar izlenmeyebilir; bu hücrelerin olmaması tanıyı kesin olarak dışlatmaz.