1-Serviks kanseri parametrial yayılır”

Doğru, ancak eksik.

Serviks kanseri başlıca şu yollarla yayılır:

• Lokal doğrudan yayılım
• Lenfatik yayılım
• Hematojen yayılım
• Daha nadiren transperitoneal yayılım

Doğrudan yayılım sırası kabaca:

• Parametrium
• Vajina
• Uterus korpusu
• Mesane
• Rektum
• Pelvik duvar

Parametrium tutulumu:

• Pelvik duvara ulaşmamışsa → FIGO IIB
• Pelvik duvara ulaşmışsa → FIGO IIIB

2. Serviks kanserinin lenfatik yayılımı

İlk drenaj yalnız paraservikal ve obturator nodlarla sınırlı değildir. Erken lenfatik yayılım bölgeleri:

1. Parametrial/paraservikal nodlar
2. Obturator nodlar
3. İnternal iliak nodlar
4. Eksternal iliak nodlar
5. Ortak iliak nodlar
6. Paraaortik nodlar

Presakral nodlar da tutulabilir.

Güncel FIGO 2018’e göre

• Pelvik lenf nodu metastazı → IIIC1
• Paraaortik lenf nodu metastazı → IIIC2
• Radyolojik gösterim → “r”
• Patolojik gösterim → “p”

Örnek:

• PET-BT’de pelvik nod → IIIC1r, Patolojide pelvik nod → IIIC1p, Patolojide paraaortik nod → IIIC2p

Dolayısıyla görseldeki:

“Lenf nodu pozitifliğinin önemi yoktur.”

ifadesi günümüzde kesinlikle yanlıştır. Lenf nodu durumu hem evreyi hem prognozu hem de radyoterapi alanını değiştirir.

3. “Serviks kanseri klinik olarak evrelenir”

Artık eksik ve eski bir ifadedir.

Eski FIGO sisteminde evreleme ağırlıklı olarak klinikti. FIGO 2018’de, mevcut olduğunda:

• MRG
• BT
• PET-BT
• Patolojik değerlendirme
• Cerrahi lenf nodu değerlendirmesi

evrelemeye katılabilir.

Patolojik bulgular, görüntüleme ve klinik bulgulardan daha üstündür. Bununla birlikte FIGO evresi tanıdan sonra değiştirilmeden kaydedilir; nüks veya ilerleme yeni bir ilk FIGO evresi oluşturmaz.

4. Endometrium veya uterus korpusu tutulumu

Uterus korpusuna doğru doğrudan uzanım FIGO evresini tek başına değiştirmez. Bu nedenle görseldeki bilgi kısmen doğrudur.

Ancak:

“Endometrium tutulumunun hiçbir önemi yoktur.”

denilmesi doğru değildir. Korpus/endometrium tutulumu:

• Tümör yaygınlığını gösterir.
• Cerrahi planlamayı etkileyebilir.
• Görüntüleme ve patoloji raporunda belirtilmelidir.
• Prognostik anlam taşıyabilir.

Sadece FIGO evresinin belirlenmesinde dikkate alınmaz.

5. En sık histolojik tip

Doğru: En sık görülen serviks kanseri tipi skuamöz hücreli karsinomdur.

Yaklaşık dağılım:

• Skuamöz hücreli karsinom: %70–80
• Adenokarsinom: %20–25
• Adenoskuamöz karsinom: daha az
• Nöroendokrin karsinom: nadir fakat agresif
• Mezonefrik, berrak hücreli, gastrik tip adenokarsinom: nadir özel tipler

HPV ilişkisi

• Skuamöz karsinomların büyük çoğunluğu HPV ilişkilidir.
• Olağan tip endoservikal adenokarsinom HPV ilişkilidir.
• Gastrik tip adenokarsinom genellikle HPV bağımsızdır.
• Berrak hücreli ve mezonefrik tipler de çoğunlukla HPV bağımsızdır.

6. Serviksin en sık sarkomu

“Servikste en sık görülen sarkom embriyonel rabdomyosarkomdur.”

Bu ifade yaş belirtilmeden kullanılırsa yanıltıcıdır.

• Çocuk ve adolesanlarda: Embriyonel rabdomyosarkomun botryoid tipi karakteristiktir.
• Erişkinlerde: Leiomyosarkom, adenosarkom ve embriyonel rabdomyosarkom dâhil farklı sarkomlar görülür; serilerin dağılımı değişebilir.

Sarcoma botryoides

• Embriyonel rabdomyosarkomun bir varyantıdır.
• Üzüm salkımına benzer polipoid kitle oluşturur.
• Kambiyum tabakası karakteristiktir.
• Desmin ve myogenin pozitiftir.
• DICER1 mutasyonu ile ilişkili olabilir.
• Vajinal yerleşim küçük çocuklarda, servikal yerleşim ise daha büyük çocuk ve genç kadınlarda görülme eğilimindedir.

7. Servikse metastaz

Serviks, metastazların nispeten seyrek yerleştiği bir organdır. En sık sekonder tutulum çoğunlukla komşu genital organlardan doğrudan yayılımla olur:

• Endometrium
• Vajina
• Over

Ekstragenital primerler arasında:

• Mide
• Kolorektal bölge
• Meme
• Melanom

bulunabilir.

“Servikse en sık metastaz yapan tümör endometrium kanseridir” ifadesi, komşu uterin tümörün doğrudan servikal uzanımı anlamında kullanılabilir; ancak gerçek hematojen uzak metastaz kavramıyla karıştırılmamalıdır.

8. Etiyolojide en önemli faktör

Doğru ifade:

Serviks kanserinin temel nedeni, yüksek riskli HPV tipleriyle gelişen persistan enfeksiyondur.

En önemli tipler:

• HPV 16: Özellikle skuamöz karsinom
• HPV 18: Adenokarsinomla daha güçlü ilişki
• HPV 31, 33, 45, 52, 58: Diğer yüksek riskli tipler

Kofaktörler

• Sigara
• HIV ve diğer immünsüpresyon durumları
• Yüksek parite
• Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı
• Erken yaşta cinsel aktivite
• Çok sayıda partner veya partnerin yüksek riskli cinsel davranışı
• Yetersiz tarama
• Düşük sosyoekonomik durum

HPV enfeksiyonlarının çoğu geçicidir; kanser gelişimi açısından kritik olay yüksek riskli HPV’nin persistansıdır.

9. En sık semptom

Görseldeki “vajinal kanama” ifadesi genel olarak doğrudur.

En karakteristik erken belirti:

• Postkoital kanama

Diğer belirtiler:

• Düzensiz veya intermenstrüel kanama
• Menopoz sonrası kanama
• Sulu, kanlı veya kötü kokulu vajinal akıntı
• İleri evrede pelvik ağrı
• Bel veya yan ağrısı
• Hidronefroz
• Bacak ödemi
• Hematüri veya rektal kanama
• Vezikovajinal ya da rektovajinal fistül

Erken preinvaziv lezyonların çoğu asemptomatiktir ve taramayla saptanır.

10. “Her evrede lenf nodu metastazı olabilir”

Teorik olarak doğrudur.

Küçük ve erken evre tümörlerde bile nodal metastaz olabilir; ancak risk şu özelliklerle artar:

• Artan tümör çapı
• Derin stromal invazyon
• LVSI
• Parametrial invazyon
• Uterus korpus tutulumu
• Agresif histolojik tip
• Yüksek tümör derecesi

IA1, LVSI-negatif hastalıkta nodal metastaz riski çok düşüktür. IA2’den itibaren nodal değerlendirme daha fazla önem kazanır.

11. CIN 2, CIN 3 ve karsinoma in situ

“Kolposkopi ve biyopsi yapılır” başlangıç yaklaşımı olarak doğrudur; ancak tedavi değildir.

Tanısal süreç

• HPV testi ve/veya sitoloji
• Kolposkopi
• Hedefli biyopsi
• Gereğinde endoservikal örnekleme
• İnvazyon kuşkusunda diagnostik eksizyon

CIN 2

Seçilmiş genç veya fertilite kaygısı yüksek hastalarda:

• Kolposkopi yeterliyse
• Endoservikal örnek CIN 2+ değilse
• İnvazyon kuşkusu yoksa
• Hasta sıkı takibe uyabilecekse

yakın izlem düşünülebilir.

CIN 3

Regresyon olasılığı CIN 2’den düşüktür ve invazyon riski daha yüksektir. Genellikle:

• LEEP/LLETZ
• Soğuk konizasyon

gibi eksizyonel tedavi uygulanır.

Karsinoma in situ günümüzde esas olarak CIN 3/HSIL kapsamında değerlendirilir ve invaziv FIGO Evre 0 kabul edilmez.

12. Fertilite koruyucu tedavi

Görseldeki:

“Yalnız IA1’de soğuk konizasyon; diğer evrelerde histerektomi”

ifadesi yanlıştır.

IA1, LVSI negatif

Negatif sınırlarla:

• Konizasyon yeterli olabilir.
• Rutin lenf nodu değerlendirmesi genellikle gerekmez.

IA1, LVSI pozitif

• Konizasyon düşünülebilir.
• Sentinel/pelvik nodal değerlendirme gerekir.
• Cerrahi sınırlar negatif olmalıdır.

IA2 ve seçilmiş IB1

Fertilite koruyucu seçenekler:

• Konizasyon veya basit trakelektomi: Çok düşük riskli, seçilmiş küçük tümörlerde
• Radikal trakelektomi
• Pelvik sentinel nod/lenf nodu değerlendirmesi

Genellikle uygunluk koşulları:

• Tümörün servikste sınırlı olması
• Tümör çapının çoğunlukla ≤2 cm olması
• Lenf nodlarının negatif olması
• Negatif cerrahi sınır elde edilebilmesi
• Uygun histolojik tip
• Hastanın gebelik isteği ve yakın takibe uyumu

NCI da IA1’de konizasyonu; seçilmiş IA2 ve erken IB olgularında trakelektomi gibi fertilite koruyucu seçenekleri tanımlamaktadır.

13. “Diğer evrelerde histerektomi yapılır”

Yanlıştır.

Lokal ileri hastalıkta rutin primer histerektomi yapılmaz. Standart yaklaşım genellikle:

• Eksternal radyoterapi
• Eşzamanlı sisplatin
• Brakiterapi

kombinasyonudur. Eşzamanlı sisplatinli radyoterapinin sağkalım avantajı gösterilmiştir.

14. Serviks kanserinde ölüm nedeni

“En sık ölüm nedeni üreter obstrüksiyonuna bağlı üremidir.”

Bu, modern tedavi öncesi dönemin klasik bilgisidir ve günümüzde genellenemez.

Üreter obstrüksiyonu ve postrenal böbrek yetmezliği:

• IIIB hastalık göstergesidir.
• İleri lokal hastalıkta önemli morbidite nedenidir.
• Tedavi edilmezse ölüme yol açabilir.

Ancak günümüzde ölüm nedenleri daha geniştir:

• Lokal kontrol edilemeyen progresif hastalık
• Uzak metastazlar
• Böbrek yetmezliği
• Enfeksiyon ve sepsis
• Kanama
• Tromboembolik olaylar
• Tedavi komplikasyonları
• Çoklu organ yetmezliği

Dolayısıyla “en sık ölüm nedeni kesinlikle üremidir” şeklinde ezberlenmemelidir.

15. Oral kontraseptifler, mikroglandüler hiperplazi ve adenokarsinom

Mikroglandüler hiperplazi

• Benign endoservikal glandüler proliferasyondur.
• Gebelik ve progestin etkisiyle ilişkilidir.
• Kombine oral kontraseptif kullananlarda görülebilir.
• Adenokarsinomu taklit edebilir.
• Tek başına premalign bir lezyon değildir.

Ayırıcı özellikleri:

• Sıkışık küçük bezler
• Subnükleer vakuoller
• İntralüminal nötrofiller
• Belirgin destrüktif stromal invazyonun olmaması
• Düşük proliferasyon indeksi

Oral kontraseptif ve serviks kanseri

Uzun süreli kullanım, özellikle persistan yüksek riskli HPV varlığında serviks kanseri riskini bir miktar artırabilen bir kofaktördür. Ancak:

• Temel nedensel faktör persistan yüksek riskli HPV’dir.
• Mikroglandüler hiperplazi adenokarsinomun öncülü değildir.
• Oral kontraseptif kullanımının doğrudan “malign adenokarsinom oluşturduğu” söylenemez.

Çok zor YDUS sorusu

Otuz iki yaşında, fertilitesini korumak isteyen bir hastada postkoital kanama nedeniyle yapılan değerlendirmede servikste 1,6 cm çapında skuamöz hücreli karsinom saptanıyor. MRG’de parametrial, vajinal veya korpus invazyonu görülmüyor. Cerrahi sentinel lenf nodu değerlendirmesinde sağ obturator nodda 0,12 mm, sol eksternal iliak nodda 0,8 mm tümör odağı bulunuyor. Paraaortik nodlar negatiftir.

Bu hasta için en doğru evre ve yaklaşım hangisidir?

A) IB1; her iki nodal odak izole tümör hücresi olduğundan konizasyon yeterlidir
B) IB1; lenf nodu metastazı FIGO evresini değiştirmez ve radikal trakelektomi yapılabilir
C) IIIC1p; pelvik nod mikrometastazı bulunduğundan fertilite koruyucu cerrahi uygun değildir
D) IIIC2p; obturator ve eksternal iliak nodlar paraaortik nod kabul edilir
E) IVB; herhangi bir lenf nodu metastazı uzak metastazdır

Doğru cevap: C — IIIC1p

Açıklama

• Primer tümör 1,6 cm ve servikste sınırlı olduğundan nodlar negatif olsaydı IB1 olurdu.
• Obturator noddaki 0,12 mm odak, ≤0,2 mm olduğu için izole tümör hücresi kabul edilir ve tek başına evreyi değiştirmez.
• Eksternal iliak noddaki 0,8 mm odak, >0,2–≤2 mm olduğu için mikrometastazdır.
• Eksternal iliak nod pelvik noddur.
• Pelvik nod mikrometastazı → IIIC1
• Patolojik olarak gösterildiği için → IIIC1p

Lenf nodu pozitifliği saptandığında fertilite koruyucu radikal trakelektomi gibi lokal cerrahi yaklaşımlar uygun değildir; tedavi nodal ve lokal hastalık yayılımına göre definitif kemoradyoterapi temelli planlanır.