Çok Zor TUS–YDUS Denemesi

Cerrahi Küçük Stajlar — 18 Soru

Soru 1 — Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Altmış sekiz yaşındaki erkek hasta, mekanik ileus nedeniyle acil laparotomiye alınacaktır. Son katı gıda alımı 5 saat önce, berrak sıvı alımı 2 saat önce olmuştur. Hastada tekrarlayan kusma, belirgin abdominal distansiyon ve nazogastrik sondadan 900 mL safralı drenaj vardır. Oda havasında SpO₂ %93, kan basıncı 92/56 mmHg ve kalp hızı 118/dakikadır. İndüksiyon öncesi yüz maskesiyle preoksijenizasyon yapılırken gastrik ultrasonografide genişlemiş, partiküllü içerik taşıyan antrum görülmektedir.

Bu hastada hava yolu güvenliğini sağlamaya yönelik en uygun yaklaşım hangisidir?

A) Propofol ile yavaş indüksiyon, maske ventilasyonu ve ardından laringeal maske yerleştirilmesi
B) Derin sedasyon altında uyanık fiberoptik entübasyon ve rutin nazal oksijen
C) Hemodinamik optimizasyon sonrasında hızlı seri indüksiyon, kaflı endotrakeal tüp ve aspirasyon riskini azaltacak hava yolu planı
D) Aspirasyon olasılığı düşük olduğundan standart indüksiyon ve kontrollü maske ventilasyonu
E) Cerrahiyi en az 3 saat erteleyerek açlık süresini sekiz saate tamamlamak

Doğru cevap: C

Açıklama

Barsak obstrüksiyonu, aktif kusma, abdominal distansiyon ve partiküllü gastrik içerik, açlık süresinden bağımsız olarak hastayı yüksek pulmoner aspirasyon riski grubuna sokar. Bu durumda temel yaklaşım; dolaşımın olabildiğince optimize edilmesi, etkin preoksijenizasyon, uygun indüksiyon ajanı ve nöromüsküler bloker kullanılarak hızlı seri indüksiyon ve kaflı endotrakeal tüple hava yolunun güvence altına alınmasıdır.

Krikoid bası uygulanıp uygulanmaması kurumsal protokole ve uygulayıcının deneyimine bağlıdır; görüntüyü veya ventilasyonu bozarsa gevşetilmelidir. Videolaringoskop ve aspirasyon kateteri hazır bulunmalıdır. Açlık süresi, obstrüksiyonlu hastada “boş mide” garantisi vermez. ASA standartları preanestezik değerlendirme ve uygun monitörizasyonun her hastaya göre düzenlenmesini gerektirir.

Seçeneklerin analizi

• A: Laringeal maske aspirasyona karşı yeterli koruma sağlamaz.
• B: Zor hava yolu öngörülmüyorsa uyanık fiberoptik entübasyon rutin ilk seçenek değildir.
• C: Hem aspirasyon hem hemodinamik riskleri birlikte ele alır.
• D: Aktif obstrüksiyon ve kusma standart indüksiyona uygun değildir.
• E: Acil cerrahi gereksinimi vardır; beklemek mide boşalmasını garanti etmez.

YDUS püf noktası:
“Sekiz saat aç” olmak ile “midenin boş olması” aynı şey değildir. İleus, gastroparezi, gebelik, akut ağrı ve opioid kullanımı mide boşalmasını geciktirebilir.

Benzer konu başlıkları:
Hızlı seri indüksiyon, gastrik ultrasonografi, zor hava yolu, aspirasyon pnömonisi, periindüksiyon hipotansiyonu.

Soru 2 — Yoğun Bakım

Septik şok nedeniyle yoğun bakımda izlenen 74 yaşındaki hastaya norepinefrin infüzyonu başlanmıştır. İlk sıvı resüsitasyonu sonrasında ortalama arter basıncı 67 mmHg, laktat 4,2 mmol/L ve idrar çıkışı 0,3 mL/kg/saat olarak ölçülmektedir. Akciğer ultrasonografisinde bilateral yaygın B çizgileri vardır. Pasif bacak kaldırma sırasında sol ventrikül çıkış yolu hız-zaman integralinde yalnızca %4 artış izlenmektedir. Sağ ventrikül hafif geniş, sol ventrikül sistolik fonksiyonu korunmuştur.

Bir sonraki en uygun yaklaşım hangisidir?

A) Dinamik testlerden bağımsız olarak 30 mL/kg ek kristalloid vermek
B) Daha fazla sıvı yerine vazopresör tedavisini sürdürmek ve şok fenotipini tekrar değerlendirmek
C) Pulmoner ödem nedeniyle tüm vazopresörleri kesip yüksek doz furosemid vermek
D) Santral venöz basınç 12 mmHg’nin altında olduğu için sıvı yüklemeye devam etmek
E) Yalnızca serum laktatı normale dönene kadar tekrarlayan sıvı bolusları uygulamak

Doğru cevap: B

Açıklama

Pasif bacak kaldırmaya VTI yanıtının belirgin olmaması hastanın sıvı yanıtlı olmadığını düşündürür. Bilateral B çizgileri akciğer su yükünün arttığını desteklemektedir. Bu nedenle ek sıvı, dolaşımı düzeltmekten çok pulmoner konjesyonu ağırlaştırabilir.

Septik şokta sıvı tedavisi sabit hacim hedeflerinden ziyade dinamik değerlendirmeler, doku perfüzyonu, akciğer bulguları ve kardiyak fenotiple yönlendirilmelidir. Kritik bakım ultrasonografisi; sepsis, solunum yetmezliği, hacim yönetimi ve kardiyojenik şokta karar desteği amacıyla güncel SCCM yaklaşımında merkezi bir yere sahiptir.

Seçeneklerin analizi

• A: Başlangıç resüsitasyonundan sonra kör sıvı uygulaması zararlı olabilir.
• B: Sıvı yanıtsız ve konjesyon bulgulu hastada en uygun seçenektir.
• C: Vazopresörü aniden kesmek dolaşım kollapsına yol açabilir.
• D: Statik CVP, sıvı yanıtını güvenilir biçimde öngörmez.
• E: Laktat yalnızca hipovolemiyi değil; adrenerjik uyarıyı ve klirens bozukluğunu da yansıtabilir.

YDUS püf noktası:
“Şok + hipotansiyon” otomatik olarak “daha fazla sıvı” anlamına gelmez. Önce sıvı yanıtlılık, ardından sıvı toleransı değerlendirilmelidir.

Benzer konular:
PLR testi, VTI, vena cava ölçümleri, venöz konjesyon, VExUS, RV yetmezliği.

Soru 3 — Algoloji

Altmış yaşındaki kadın hasta, sağ torakotomi sonrası 14 aydır devam eden yanıcı, elektrik çarpar tarzda göğüs duvarı ağrısı tarif etmektedir. Ağrı cerrahi skar çevresinde dermatomal dağılım göstermekte; allodini, hiperaljezi ve iğne duyusunda azalma eşlik etmektedir. Gabapentin, duloksetin ve topikal lidokain tedavilerine yeterli yanıt alınamamıştır. Tanısal interkostal sinir bloğu ile 12 saat süreyle %80 ağrı azalması sağlanmıştır.

En uygun ileri tedavi yaklaşımı hangisidir?

A) Uzun süreli yüksek doz güçlü opioid monoterapisi
B) Tekrarlayan sistemik kortikosteroid kürleri
C) Görüntüleme eşliğinde hedef sinire yönelik girişimsel tedavi; nöromodülasyon veya seçilmiş ablasyon yöntemlerinin değerlendirilmesi
D) Ağrı nöropatik olduğundan cerrahi öyküyle ilişkisiz kabul edilmesi
E) Ağrı şiddetinden bağımsız olarak yalnızca fizik tedavi uygulanması

Doğru cevap: C

Açıklama

Olgu, cerrahi alanda sinir hasarı bulgularıyla seyreden kronik posttorakotomi ağrı sendromu ile uyumludur. Farmakolojik tedaviye dirençli ve tanısal blokla belirgin geçici yanıt alınmış olması, hedefe yönelik girişimsel yaklaşımın yararlı olabileceğini gösterir.

Pulsed radyofrekans, kriyoablasyon, periferik sinir stimülasyonu, spinal kord stimülasyonu veya dorsal kök ganglion stimülasyonu; hastanın ağrı dağılımı, beklentisi ve blok yanıtına göre değerlendirilebilir. Destrüktif yöntemlerde deafferentasyon ağrısı ve nörit riski göz önünde bulundurulmalıdır.

Seçeneklerin analizi

• A: Uzun süreli opioid monoterapisi tolerans, bağımlılık ve hiperaljezi riski taşır.
• B: Kronik interkostal nöropatide seri sistemik steroid standart tedavi değildir.
• C: Tanısal blok yanıtıyla desteklenen, mekanizmaya yönelik seçenektir.
• D: Ağrının cerrahi sinir hasarıyla ilişkisi güçlüdür.
• E: Multimodal tedavinin parçası olabilir ancak tek başına yetersizdir.

YDUS püf noktası:
Başarılı tanısal sinir bloğu, anatomik ağrı jeneratörünü destekler; ancak destrüktif girişimin başarısını mutlak olarak garanti etmez.

Benzer konular:
Postmastektomi ağrısı, kompleks bölgesel ağrı sendromu, nöroma, DRG stimülasyonu.

Soru 4 — Beyin ve Sinir Cerrahisi

Kırk altı yaşındaki erkek hastada yeni başlayan fokal nöbet sonrası yapılan MRG’de sol frontal lobda, T2/FLAIR hiperintens, kontrast tutmayan infiltratif kitle saptanmıştır. Maksimum güvenli rezeksiyon uygulanmıştır. Histopatolojik incelemede diffüz gliom morfolojisi; moleküler incelemede IDH1 R132H mutasyonu, ATRX kaybı ve TP53 mutasyonu saptanmış, 1p/19q kodelesyonu görülmemiştir. Nekroz ve mikrovasküler proliferasyon yoktur. CDKN2A/B homozigot delesyonu saptanmamıştır.

En uygun entegre tanı hangisidir?

A) Oligodendroglioma, IDH-mutant ve 1p/19q-kodelesyonlu
B) Astrositoma, IDH-mutant
C) Glioblastoma, IDH-wildtype
D) Diffüz hemisferik gliom, H3 G34-mutant
E) Pleomorfik ksantoastrositom, BRAF V600E-mutant

Doğru cevap: B

Açıklama

IDH mutasyonu, ATRX kaybı ve TP53 mutasyonu astrositik soy lehinedir. Oligodendroglioma tanısı için IDH mutasyonuna ek olarak tam 1p/19q kodelesyonu zorunludur. Nekroz ve mikrovasküler proliferasyon olmaması yüksek histolojik dereceyi desteklememektedir. Ayrıca CDKN2A/B homozigot delesyonunun bulunmaması, moleküler olarak derece 4’e yükseltici bir bulgunun olmadığını gösterir.

Güncel sınıflama ve EANO yaklaşımı, erişkin diffüz gliomlarda entegre histomoleküler tanıyı esas alır; cerrahi hedef maksimum güvenli rezeksiyondur.

Seçeneklerin analizi

• A: 1p/19q kodelesyonu yoktur.
• B: Moleküler profil tam olarak bu tanıyı destekler.
• C: IDH-mutanttır; klasik IDH-wildtype glioblastoma değildir.
• D: H3 G34 mutasyonu bildirilmemiştir.
• E: BRAF V600E ve karakteristik morfoloji yoktur.

YDUS püf noktası:
Oligodendroglioma = IDH mutasyonu + tam 1p/19q kodelesyonu. Sadece “fried-egg” morfolojisi yeterli değildir.

Benzer konular:
TERT, EGFR amplifikasyonu, +7/−10, MGMT metilasyonu, CDKN2A/B delesyonu.

Soru 5 — Çocuk Cerrahisi

Otuz iki haftalık erkek fetüste prenatal ultrasonografide sol hemitoraksı dolduran, mide ve bağırsak anslarını içeren lezyon; mediastinal şift ve düşük gözlenen/beklenen akciğer alanı oranı saptanmıştır. Doğum sezaryenle üçüncü basamak merkezde gerçekleştirilmiştir. Yenidoğan apneik, siyanotik ve bradikardiktir.

Doğum salonundaki en uygun ilk yaklaşım hangisidir?

A) Balon-maske ventilasyonu ve ardından nazal CPAP
B) Derhal endotrakeal entübasyon, nazogastrik/orogastrik dekompresyon ve nazik ventilasyon
C) Acil torakotomi ve diyafram onarımı
D) Yüksek basınçlı ventilasyonla akciğerleri hızla açma
E) Sürfaktan verip ekstübasyon

Doğru cevap: B

Açıklama

Olgu konjenital diyafram hernisi ile uyumludur. Balon-maske ventilasyonu mide ve bağırsakları şişirerek akciğer kompresyonunu ve mediastinal şifti artırır. Bu nedenle doğumdan hemen sonra entübasyon, gastrointestinal dekompresyon ve düşük basınçlı “nazik ventilasyon” uygulanır.

Cerrahi onarım fizyolojik acil değildir; öncelik pulmoner hipertansiyonun, hipokseminin ve dolaşım bozukluğunun stabilize edilmesidir. Onarım, kardiyorespiratuvar stabilizasyon sağlandıktan sonra gerçekleştirilir.

Seçeneklerin analizi

• A: Maske ventilasyonu kontrendike kabul edilir.
• B: Doğru resüsitasyon yaklaşımıdır.
• C: Önce fizyolojik stabilizasyon gerekir.
• D: Barotravma ve kontralateral pnömotoraks riski yaratır.
• E: Primer sorun surfaktan eksikliğinden çok hipoplazi ve pulmoner hipertansiyondur.

YDUS püf noktası:
Konjenital diyafram hernisinde “önce cerrahi” değil, önce stabilizasyon.

Benzer konular:
O/E LHR, karaciğer herniasyonu, FETO, ECMO kriterleri, gentle ventilation.

Soru 6 — Göğüs Cerrahisi

Altmış dört yaşındaki erkek hastada sağ üst lobda 3,2 cm periferik skuamöz hücreli karsinom saptanmıştır. PET-BT’de mediastinal lenf nodlarında patolojik tutulum yoktur. EBUS ile 4R ve 7 numaralı istasyonlardan alınan örnekler negatiftir. Solunum fonksiyon testinde FEV₁ %82, DLCO %79’dur. Lobektomi ve sistematik nodal diseksiyon uygulanmıştır. Patolojide tümör visseral plevrayı aşmamakta, ancak aynı lob içinde ana tümörden ayrı 0,6 cm’lik ikinci tümör odağı bulunmaktadır. Lenf nodları negatiftir.

TNM açısından en uygun T kategorisi hangisidir?

A) T1c
B) T2a
C) T3
D) T4
E) M1a

Doğru cevap: C

Açıklama

Ana tümörle aynı lobda ayrı tümör nodülü bulunması T3 olarak sınıflandırılır. Ayrı nodül ipsilateral farklı lobda olsaydı T4; kontralateral akciğerde olsaydı M1a olurdu.

Bu soru, tümör çapından çok ek nodülün anatomik yerleşiminin evreyi belirlediğini sorgulamaktadır.

Seçeneklerin analizi

• A: Yalnızca 2–3 cm arasındaki primer tümör için düşünülebilir.
• B: Çap ve bazı invazyon özellikleriyle ilişkilidir; ayrı nodülü açıklamaz.
• C: Aynı lobdaki ayrı tümör nodülü.
• D: İpsilateral farklı lobdaki ayrı nodül.
• E: Kontralateral pulmoner nodül, plevral nodül veya malign efüzyon.

YDUS püf noktası:
Aynı lob = T3; aynı akciğer farklı lob = T4; karşı akciğer = M1a.

Benzer konular:
Segmentektomi kriterleri, mediastinal evreleme, sleeve lobektomi, Pancoast tümörü.

Soru 7 — Göz Hastalıkları

Otuz bir yaşındaki kadın hasta, ani başlayan sağ göz ağrısı ve görme azalmasıyla başvuruyor. Görme keskinliği 0,2, relatif afferent pupil defekti pozitiftir. Renkli görme belirgin bozulmuştur. Fundus başlangıçta normaldir. Orbita MRG’de sağ optik sinirin uzun segment boyunca ödemli ve kontrastlı olduğu, lezyonun kiazmaya kadar uzandığı görülmektedir. Beyin MRG’de tipik periventriküler multipl skleroz plakları yoktur. Serumda AQP4-IgG pozitiftir.

En uygun akut tedavi hangisidir?

A) Yalnız oral düşük doz prednizolon
B) İntravenöz yüksek doz metilprednizolon; yetersiz yanıtta erken plazma değişimi
C) Topikal kortikosteroid ve sikloplejik
D) İntravitreal anti-VEGF
E) Acil optik kanal dekompresyonu

Doğru cevap: B

Açıklama

Uzun segmentli, posteriora ve kiazmaya uzanan ağır optik nörit ile AQP4-IgG pozitifliği, nöromiyelitis optika spektrum bozukluğunu düşündürür. Akut atakta yüksek doz intravenöz metilprednizolon uygulanır; ciddi veya steroid yanıtı yetersiz ataklarda plazma değişimi geciktirilmemelidir.

Seçeneklerin analizi

• A: Düşük doz oral steroid yetersizdir; tek başına nüks riskini de artırabilir.
• B: Ağır AQP4 ilişkili optik nöritte doğru yaklaşımdır.
• C: Ön üveit tedavisidir.
• D: Maküla ödemi veya neovasküler hastalık için kullanılır.
• E: Kompresif optik nöropati kanıtı yoktur.

YDUS püf noktası:
AQP4 optik nöriti sıklıkla ağır, uzun segmentli ve kiazmal tutulumludur; MOGAD’da optik disk ödemi ve anterior tutulum daha belirgin olabilir.

Benzer konular:
MOG-IgG, MS optik nöriti, arteritik AION, Leber herediter optik nöropatisi.

Soru 8 — Kalp ve Damar Cerrahisi

Elli dokuz yaşındaki erkek hasta ani başlayan göğüs ve sırt ağrısıyla başvuruyor. BT anjiyografide çıkan aortadan başlayıp arkus boyunca ilerleyen akut aort diseksiyonu görülüyor. İntimal yırtık proksimal arkusta, sol subklavyen arterin hemen proksimalindedir. Aort kökü 44 mm, orta derecede aort yetersizliği vardır. Sağ karotis gerçek lümenden, sol karotis dinamik olarak basılan gerçek lümenden beslenmektedir. Hastada geçici sol hemiparezi gelişmiş ancak bilinci açıktır.

En uygun tedavi hangisidir?

A) Medikal tedavi ve 48 saat sonra kontrol BT
B) Yalnız TEVAR
C) Acil açık proksimal aort onarımı; intimal yırtığın dışlanmasını sağlayacak arkus stratejisinin değerlendirilmesi
D) Önce karotis stenti, bir ay sonra aort cerrahisi
E) Yalnız aort kapak replasmanı

Doğru cevap: C

Açıklama

Çıkan aortu içeren akut diseksiyon Stanford tip A olup acil cerrahi gerektirir. Nörolojik malperfüzyon, bilinç kaybı veya geri dönüşsüz beyin hasarı yoksa genellikle cerrahiye engel değildir. Onarımın kapsamı, intimal yırtığın yerine, arkus tutulumu ve malperfüzyon mekanizmasına göre belirlenir.

Proksimal arkustaki yırtığın yalnız çıkan aort replasmanıyla dışlanamayacağı düşünülüyorsa hemiarkus, total arkus veya seçilmiş olgularda frozen elephant trunk stratejisi gündeme gelebilir. EACTS/STS belgeleri akut ve kronik aort sendromlarında anatomik ve organ-malperfüzyon temelli yaklaşımı vurgular. (STS)

Seçeneklerin analizi

• A: Tip A diseksiyonda mortaliteyi artırır.
• B: İzole TEVAR çıkan aort diseksiyonunda standart değildir.
• C: Hayat kurtarıcı temel tedavidir.
• D: Dinamik malperfüzyon çoğu kez proksimal aort onarımıyla düzelir.
• E: Patolojik aort segmentini tedavi etmez.

YDUS püf noktası:
Tip A diseksiyon + nörolojik defisit, otomatik olarak “ameliyat edilmez” anlamına gelmez.

Benzer konular:
Penn sınıflaması, frozen elephant trunk, serebral perfüzyon, malperfüzyon sendromu.

Soru 9 — Çocuk Kalp ve Damar Cerrahisi

Üç aylık, 4,2 kg ağırlığındaki bebekte siyanoz ve büyüme geriliği vardır. Ekokardiyografi ve kateterizasyonda pulmoner atrezi–VSD, konfluent ancak hipoplastik santral pulmoner arterler ve her iki akciğeri besleyen çok sayıda majör aortopulmoner kollateral arter saptanmıştır. Bazı akciğer segmentleri yalnız MAPCA’larla beslenmektedir. Sağ ventrikül basıncı sistemik düzeydedir.

Bu anatomide uzun dönem biventriküler onarım hedefi açısından en uygun cerrahi prensip hangisidir?

A) MAPCA’ların tamamını bağlayıp yalnız santral pulmoner arterleri büyütmek
B) Segmental pulmoner kan akımlarını mümkün olduğunca birleştirerek unifokalizasyon ve uygun zamanda RV–PA bağlantısı/VSD kapatılması
C) Doğrudan Fontan dolaşımına ilerlemek
D) Yalnız sistemik-pulmoner şant yapıp anatomiyi değiştirmemek
E) Pulmoner arterler küçük olduğundan kalp transplantasyonu

Doğru cevap: B

Açıklama

Pulmoner atrezi–VSD–MAPCA anatomisinde temel amaç, mümkün olan en fazla akciğer segmentini düşük dirençli tek bir pulmoner dolaşıma kazandırmaktır. Unifokalizasyon, MAPCA’ların ve doğal pulmoner arterlerin cerrahi olarak birleştirilmesini ifade eder. Uygun pulmoner yatak ve basınç koşulları sağlanırsa VSD kapatılır ve sağ ventrikül–pulmoner arter devamlılığı oluşturulur.

Seçeneklerin analizi

• A: Yalnız MAPCA ile beslenen segmentlerde akciğer perfüzyonu kaybolur.
• B: Anatomik rehabilitasyonun temel prensibidir.
• C: İki fonksiyonel ventrikülü bulunan hastada ilk hedef değildir.
• D: Bazı hastalarda aşamalı palyasyon olarak kullanılabilir; fakat definitif prensip değildir.
• E: İlk seçenek değildir.

YDUS püf noktası:
MAPCA’larda önemli soru “kaç kollateral var?” değil, “kaç bronkopulmoner segment hangi kaynaktan besleniyor?” sorusudur.

Benzer konular:
Pulmoner arter rehabilitasyonu, tam onarım kriterleri, RV/LV basınç oranı, VSD fenestrasyonu.

Soru 10 — Kulak Burun Boğaz

Kırk yedi yaşındaki erkek hasta 16 aydır devam eden bilateral burun tıkanıklığı, koku kaybı ve yüz basıncı nedeniyle değerlendirilmiştir. Endoskopide bilateral nazal polipler, BT’de yaygın pansinüzit vardır. Uygun süreli intranazal steroid, kısa süreli sistemik steroid ve tuzlu su irrigasyonuna rağmen semptomlar sürmektedir. Astım ve NSAİİ ile solunum reaksiyonu öyküsü bulunmaktadır. Eozinofil yüksekliği vardır.

En uygun cerrahi planlama ilkesi hangisidir?

A) Semptom şiddetinden bağımsız olarak yalnız septoplasti
B) Hastaya cerrahinin hastalığı kesin olarak ortadan kaldıracağını söylemek
C) Uygun medikal tedaviye dirençli hastada endoskopik sinüs cerrahisini; hastalık fenotipi, beklentiler ve ameliyat sonrası uzun süreli medikal tedavi gereksinimiyle birlikte planlamak
D) Polip biyopsisi yapılmadan radikal maksillektomi
E) Cerrahi sonrası intranazal steroidleri kalıcı olarak kesmek

Doğru cevap: C

Açıklama

Hasta, nazal polipli kronik rinosinüzit ve NSAİİ ile alevlenen solunum yolu hastalığı fenotipine uymaktadır. Uygun medikal tedaviye rağmen kontrolsüz hastalıkta endoskopik sinüs cerrahisi düşünülebilir. Ancak cerrahi, kronik inflamatuvar eğilimi “iyileştiren” tek seferlik tedavi değildir; topikal steroidler, irrigasyon ve seçilmiş olgularda biyolojik tedavi gereksinimi devam edebilir.

AAO-HNSF’nin 2025 cerrahi kronik rinosinüzit kılavuzu; cerrahi endikasyonunun, ameliyat kapsamının ve ameliyat sonrası beklentilerin hasta bazında belirlenmesini vurgular.

Seçeneklerin analizi

• A: Hastalık yaygın sinüs inflamasyonudur.
• B: Nüks olasılığı vardır.
• C: Güncel, fenotip temelli yaklaşımdır.
• D: Malignite kanıtı yoktur.
• E: Topikal antiinflamatuvar tedavi çoğunlukla sürdürülür.

YDUS püf noktası:
Sinüs cerrahisinin amacı sadece “dokuyu çıkarmak” değil, ventilasyonu ve topikal tedavinin sinüslere ulaşmasını sağlamaktır.

Benzer konular:
AERD, tip 2 inflamasyon, dupilumab, mepolizumab, frontal sinüs cerrahisi.

Soru 11 — Ortopedi ve Travmatoloji

Yirmi altı yaşındaki motosiklet sürücüsünde kapalı tibia şaft kırığı sonrası intramedüller çivileme yapılmıştır. Ameliyattan 8 saat sonra analjeziye rağmen giderek artan bacak ağrısı, pasif parmak ekstansiyonuyla şiddetli ağrı ve parestezi gelişmiştir. Ayak sıcak, kapiller dolum normal ve dorsalis pedis nabzı palpabldır. Ön kompartman basıncı 38 mmHg, diyastolik kan basıncı 62 mmHg’dir.

En uygun yaklaşım hangisidir?

A) Nabızlar alınabildiği için seri muayene
B) Yalnız mannitol ve ekstremite elevasyonu
C) Acil tüm kompartmanları kapsayan fasyotomi
D) Kompartman basıncı 50 mmHg’ye ulaşana kadar beklemek
E) Profilaktik antikoagülasyon dozunu artırmak

Doğru cevap: C

Açıklama

Hastada akut kompartman sendromunun klasik klinik bulguları vardır. Delta basıncı:

Diyastolik basınç − kompartman basıncı = 62 − 38 = 24 mmHg

Delta basıncının 30 mmHg’nin altında olması, klinik bulgularla birlikte acil dekompresyonu destekler. Nabızların alınması kompartman sendromunu dışlamaz; nabız kaybı geç bulgudur.

Seçeneklerin analizi

• A: Bekleme kalıcı kas ve sinir nekrozuna yol açabilir.
• B: Ekstremitenin aşırı elevasyonu perfüzyonu daha da azaltabilir.
• C: Definitif tedavidir.
• D: Mutlak basınçtan çok klinik ve delta basıncı önemlidir.
• E: Patofizyolojiyi düzeltmez.

YDUS püf noktası:
Kompartman sendromunun en erken ve güvenilir bulguları: orantısız ağrı ve pasif germe ağrısıdır. “Altı P”nin çoğu geç bulgudur.

Benzer konular:
Fasyotomi insizyonları, reperfüzyon, crush sendromu, açık kırık sınıflaması.

Soru 12 — Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi

Otuz sekiz yaşındaki hastaya dil skuamöz hücreli karsinomu nedeniyle hemiglossektomi ve boyun diseksiyonu uygulanacaktır. Oluşacak üç boyutlu yumuşak doku defektinin hacimli olması, dil kökü ve ağız tabanını içermesi beklenmektedir. Hastanın Allen testi ve BT anjiyografisinde radial arter dolaşımı uygun değildir. Alt ekstremite damarları normaldir.

Konuşma ve yutma fonksiyonunu koruyacak serbest doku aktarımı açısından en uygun seçenek hangisidir?

A) Tam kalınlıkta deri grefti
B) Pektoralis major flebi her durumda ilk tercih
C) Anterolateral uyluk serbest flebi
D) Sadece lokal mukozal ilerletme flebi
E) Serbest fibula flebi

Doğru cevap: C

Açıklama

Geniş hemiglossektomi ve ağız tabanı defektinde, yeterli hacim sağlayabilen ve gerektiğinde inceltilebilen anterolateral uyluk flebi uygun bir seçenektir. Radial önkol flebi ince ve pliabl olmakla birlikte bu hastada radial dolaşım uygun değildir. Fibula flebi kemik rekonstrüksiyonu gereken mandibula defektlerinde ön plandadır.

Seçeneklerin analizi

• A: Büyük ve derin defekte yeterli hacim sağlamaz.
• B: Güvenilir kurtarıcı fleptir ancak serbest flep olanağı bulunan hastada zorunlu ilk tercih değildir.
• C: Hacim, pedikül uzunluğu ve donor alan avantajı sağlar.
• D: Defekt büyüklüğü için yetersizdir.
• E: Kemik defekti tanımlanmamıştır.

YDUS püf noktası:
Rekonstrüksiyonda “en iyi flep” yoktur; defektin doku bileşeni, hacmi, yüzeyi ve fonksiyonel gereksinimine en uygun flep vardır.

Benzer konular:
Radial önkol flebi, fibula flebi, perforatörler, venöz kriz, flep monitörizasyonu.

Soru 13 — El Cerrahisi

Otuz dört yaşındaki cam işçisinin volar el bileğinde derin kesi oluşmuştur. Muayenede başparmak opozisyonu yapılamamakta, ikinci ve üçüncü parmak distal interfalangeal fleksiyonu korunmakta ancak proksimal interfalangeal fleksiyon zayıftır. Dördüncü ve beşinci parmaklarda pençe görünümü vardır. Başparmak, işaret ve orta parmak pulpasında; ayrıca küçük parmakta duyu kaybı saptanmaktadır. Radial nabız alınmaktadır.

Bu yaralanmada en olası durum hangisidir?

A) İzole posterior interosseöz sinir kesisi
B) İzole anterior interosseöz sinir lezyonu
C) El bileği düzeyinde median ve ulnar sinirlerin birlikte kesisi
D) C8 kök lezyonu
E) İzole radial sinir yüzeyel dal lezyonu

Doğru cevap: C

Açıklama

Başparmak opozisyon kaybı ve radial üç buçuk parmakta duyu kusuru median sinir; ulnar pençeleşme ve küçük parmak duyu kaybı ulnar sinir lezyonunu gösterir. Volar el bileği kesilerinde sinirlerle birlikte fleksör tendonlar ve arterler de yaralanabilir; bu kombinasyon “spagetti wrist” olarak adlandırılabilir.

Seçeneklerin analizi

• A: Motor parmak ekstansiyon kaybı yapar; duyu kaybı oluşturmaz.
• B: Saf motor sinirdir; duyu kaybı ve tenar paralizi beklenmez.
• C: Bulguların tümünü açıklar.
• D: Daha proksimal ve miyotomal dağılım gösterir.
• E: Yalnız dorsoradial el duyusunu etkiler.

YDUS püf noktası:
El bileği düzeyindeki median lezyonda önkol fleksörlerinin çoğu korunabilir; ancak tenar kaslar ve lumbrikaller etkilenir.

Benzer konular:
Ulnar paradoks, tendon zonları, replantasyon, Kleinert rehabilitasyonu.

Soru 14 — Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi

Yirmi dokuz yaşındaki erkek hastada trafik kazası sonrası maloklüzyon, bilateral periorbital ekimoz, yüz orta bölümünde hareketlilik ve infraorbital hipoestezi vardır. Maksiller diş arkı ve burun kompleksi birlikte hareket etmekte, ancak zigomatik arkların büyük bölümü kraniyuma bağlı kalmaktadır. BT’de kırık hattı nazofrontal bileşkeden, medial orbital duvardan, orbital tabandan ve pterigomaksiller bileşkeden geçmektedir.

En olası kırık tipi hangisidir?

A) Le Fort I
B) Le Fort II
C) Le Fort III
D) İzole zigomatikomaksiller kompleks kırığı
E) Nazo-orbito-etmoid kırık

Doğru cevap: B

Açıklama

Le Fort II, piramidal kırık paternidir. Nazofrontal bölgeden başlayarak medial orbital duvar, orbital taban, infraorbital kenar, maksilla ve pterigoid plaklara uzanır. Orta yüz ve maksilla piramidal bir blok halinde hareket eder.

Seçeneklerin analizi

• A: Horizontal, düşük maksiller kırık paternidir.
• B: Piramidal kırık; olguyla uyumludur.
• C: Kraniyofasiyal ayrılmadır; zigomatik ark ve frontozigomatik sütürleri içerir.
• D: Tek taraflı malar çöküklük ve trismus ön plandadır.
• E: İnterkantal mesafe artışı ve medial kantal tendon yaralanması beklenir.

YDUS püf noktası:
Gerçek Le Fort kırığı tanımı için pterigoid plak kırığı gerekir; ancak pterigoid plak kırığı tek başına Le Fort tanısı koydurmaz.

Benzer konular:
NOE sınıflaması, orbital blow-out, mandibula kırıkları, maksillomandibüler fiksasyon.

Soru 15 — Üroloji

Altmış yedi yaşındaki erkek hastada ağrısız makroskopik hematüri vardır. TUR-M patolojisi kas invaziv yüksek dereceli ürotelyal karsinom göstermektedir. MRG’de cT2N0, toraks BT’de metastaz yoktur. Kreatinin klirensi 72 mL/dakika, ECOG 0 ve işitme kaybı yoktur.

En uygun küratif yaklaşım hangisidir?

A) Yalnız tekrar TUR-M
B) İntravezikal BCG
C) Sisplatin temelli neoadjuvan kombinasyon kemoterapisi ardından radikal sistektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonu
D) Metastaz gelişene kadar aktif izlem
E) Yalnız pembrolizumab

Doğru cevap: C

Açıklama

cT2N0M0 kas invaziv mesane kanserinde, sisplatine uygun hastada standart küratif yaklaşım sisplatin temelli neoadjuvan kemoterapi sonrasında radikal sistektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonudur. Seçilmiş hastalarda trimodal mesane koruyucu tedavi alternatif olabilir; ancak seçeneklerde buna uygun kombinasyon verilmemiştir.

EAU’nun 2026 kas invaziv mesane kanseri kılavuzu yeni kanıtları yapılandırılmış biçimde değerlendirmektedir ve tedavi kararlarında evre, sisplatin uygunluğu ve mesane koruma kriterleri önemlidir. (Uroweb)

Seçeneklerin analizi

• A: Kas invaziv hastalıkta tek başına yetersizdir.
• B: Kasa invaze olmayan hastalıklarda kullanılır.
• C: Standart küratif yaklaşımdır.
• D: Tedavi edilebilir hastalıkta uygun değildir.
• E: Tek başına lokalize hastalık standardı değildir.

YDUS püf noktası:
Neoadjuvan kemoterapinin faydası, sistektomiden önce sisplatin temelli kombinasyon verilmesiyle gösterilmiştir; tek ajan karboplatin eşdeğer kabul edilmez.

Benzer konular:
Trimodal tedavi, lenf nodu diseksiyonu, üriner diversiyon, adjuvan immünoterapi.

Soru 16 — Çocuk Ürolojisi

Altı aylık erkek bebek antenatal hidronefroz nedeniyle izlenmektedir. Ultrasonografide sağ böbrekte ileri pelvikalisiyel dilatasyon ve parankim incelmesi vardır; üreter dilate değildir. İşeme sistoüretrografisi normaldir. Diüretik renografide sağ böbrek diferansiyel fonksiyonu %31, drenaj belirgin obstrüktif ve takipte fonksiyon %8 azalmıştır.

En uygun yaklaşım hangisidir?

A) Süresiz yalnız ultrasonografik takip
B) Endoskopik üreterosel insizyonu
C) Pyeloplasti
D) Üreter reimplantasyonu
E) Primer nefrektomi

Doğru cevap: C

Açıklama

Dilate olmayan üreter, normal VCUG ve obstrüktif renogram, üreteropelvik bileşke obstrüksiyonunu düşündürür. Diferansiyel fonksiyonun düşük olması ve izlemde daha da azalması cerrahi endikasyondur. Standart tedavi çoğu hastada dismembered Anderson–Hynes pyeloplastidir.

Seçeneklerin analizi

• A: Fonksiyon kaybı sürmektedir.
• B: Üreterosel bulgusu yoktur.
• C: Obstrüksiyonu düzeltir ve fonksiyonu korumayı amaçlar.
• D: Vezikoüreteral reflü veya UVJ obstrüksiyonu yoktur.
• E: %31 fonksiyonlu böbrekte ilk seçenek değildir.

YDUS püf noktası:
UPJ obstrüksiyonunda yalnız pelvis çapı değil; parankim, seri diferansiyel fonksiyon ve drenaj birlikte değerlendirilir.

Benzer konular:
MAG-3 renografi, crossing vessel, prenatal hidronefroz, VUR, posterior üretral valv.

Soru 17 — Androloji

Otuz iki yaşındaki erkek hasta iki yıllık infertilite nedeniyle başvuruyor. Eşinin değerlendirmesi normaldir. İki ayrı semen analizinde azoospermi saptanmıştır. Testis hacimleri 8 mL’dir. FSH 24 IU/L, LH 12 IU/L ve total testosteron düşük-normal düzeydedir. Karyotip 46,XY’dir. Y kromozomu mikrodelesyon analizinde AZFc delesyonu bulunmuştur.

Çocuk sahibi olma açısından en uygun danışmanlık ve yaklaşım hangisidir?

A) Sperm elde etme ihtimali olmadığı için testiküler girişim kontrendikedir
B) Mikrocerrahi testiküler sperm ekstraksiyonu düşünülebilir; elde edilen spermle ICSI yapılırsa erkek çocuğa delesyonun aktarılabileceği anlatılmalıdır
C) Ejakülatör kanal rezeksiyonu yapılmalıdır
D) Varikoselektomi sperm elde edilmesini kesin sağlar
E) Yalnız gonadotropin tedavisiyle spermatogenez normale döner

Doğru cevap: B

Açıklama

Yüksek FSH, küçük testis ve azoospermi primer spermatogenetik yetmezliği düşündürür. AZFc delesyonunda, AZFa veya AZFb delesyonlarının aksine, testiste odaksal spermatogenez bulunabilir ve mikro-TESE ile sperm elde edilebilir. Ancak ICSI ile oluşacak erkek çocuk Y kromozomunu babadan alacağından delesyonu da taşıyacaktır.

EAU cinsel ve üreme sağlığı kılavuzları erkek infertilitesinde genetik inceleme, sperm elde etme olasılığı ve kalıtsal aktarım konusunda danışmanlığı önemser.

Seçeneklerin analizi

• A: AZFc’de sperm elde edilme ihtimali vardır.
• B: Doğru yaklaşım ve genetik danışmanlıktır.
• C: Obstrüktif azoospermi bulgusu yoktur.
• D: Varikosel tanımlanmamıştır ve başarı kesin değildir.
• E: Hipogonadotropik hipogonadizm değil, primer testiküler yetmezlik vardır.

YDUS püf noktası:
AZFa ve tamamına yakın AZFb delesyonlarında sperm bulma olasılığı çok düşüktür; AZFc’de mikro-TESE düşünülebilir.

Benzer konular:
Klinefelter sendromu, CFTR mutasyonu, konjenital bilateral vas deferens yokluğu, NOA.

Soru 18 — Multidisipliner Cerrahi Vaka

Otuz sekiz yaşındaki kadın hasta, yüksekten düşme sonrası acil servise getiriliyor. GKS 13, kan basıncı 84/48 mmHg, kalp hızı 132/dakika ve SpO₂ %88’dir. Sol hemitoraksta solunum sesleri azalmış, pelvis instabil ve sağ alt ekstremite soğuktur. FAST pozitiftir. Akciğer ultrasonografisinde solda lung sliding yoktur. Pelvis grafisinde açık kitap tipi kırık, BT anjiyografide sağ ortak iliak arterde travmatik oklüzyon görülmektedir. Entübasyon sonrası solunum basınçları yükselmiş ve hipotansiyon derinleşmiştir.

En uygun önceliklendirilmiş yaklaşım hangisidir?

A) Önce ekstremite revaskülarizasyonu, ardından toraks ve batın değerlendirmesi
B) Tüm görüntülemeler tamamlanana kadar müdahaleyi ertelemek
C) Derhal sol toraks dekompresyonu/tüp torakostomi, masif kanama protokolü ve pelvik stabilizasyon; eş zamanlı hasar kontrolü ve damar onarımı planı
D) Yalnız vazopresör dozunu artırmak
E) Önce kesin pelvik osteosentez, sonra diğer yaralanmaları tedavi etmek

Doğru cevap: C

Açıklama

Entübasyon sonrası artan havayolu basıncı, unilateral solunum sesi kaybı, lung sliding yokluğu ve derinleşen hipotansiyon tansiyon pnömotoraksı düşündürür. Bu, görüntüleme beklenmeden tedavi edilmesi gereken hemen ölümcül bir durumdur.

Ardından dolaşım resüsitasyonu, masif transfüzyon, hipoterminin önlenmesi, pelvik binder ve kanama kontrolü uygulanmalıdır. Ekstremite iskemisi ciddi olmakla birlikte ilk saniyelerde hava yolu-solunum ve masif hemoraji önceliklidir. Damar cerrahisi, travma cerrahisi, ortopedi, girişimsel radyoloji ve yoğun bakım eş zamanlı çalışmalıdır.

Seçeneklerin analizi

• A: Tansiyon pnömotoraks ve hemorajik şok tedavisini geciktirir.
• B: Tansiyon pnömotoraks klinik tanıdır.
• C: ABC yaklaşımı ve hasar kontrolü ilkelerine uygundur.
• D: Kanama ve obstrüktif şok düzeltilmeden vazopresör yeterli değildir.
• E: Hemodinamik instabil hastada erken definitif osteosentez uygun değildir.

YDUS püf noktası:
Çoklu travmada aynı anda birden fazla “acil” olabilir; öncelik, en kısa sürede ölüme yol açacak ve hızla geri döndürülebilecek patolojidedir.

Benzer konular:
REBOA, resüsitatif torakotomi, hasar kontrol cerrahisi, pelvik packing, geçici vasküler şant.

Cevap Anahtarı

Zorluk profili

• YDUS/Başasistanlık ayırt edici: 1, 3, 4, 8, 9, 13, 17
• Güncel kılavuz ve ileri karar verme: 2, 7, 10, 15, 16, 18
• Nadir anatomi/komplikasyon: 5, 6, 11, 12, 14