Ulnar paradoks, n. ulnaris lezyonu ne kadar proksimalde olursa, pençe (claw hand) deformitesinin o kadar az belirgin görünmesi olgusudur.

Bu durum ilk bakışta beklenenin tersidir; çünkü proksimal lezyonda sinir hasarı daha geniştir. İşte bu nedenle “paradoks” olarak adlandırılır.

Temel mekanizma

N. ulnaris iki önemli kas grubunu innerve eder:

Ön kol

• M. flexor carpi ulnaris (FCU)
• M. flexor digitorum profundus (FDP)‘un 4. ve 5. parmaklara giden medial yarısı

El

• Tüm interosseöz kaslar
  3. ve 4. lumbrikaller
• Adductor pollicis
• Flexor pollicis brevis’in derin başı
• Palmaris brevis

Pençe deformitesi neden oluşur?

Normalde lumbrikaller:

• MCP eklemini fleksiyona
• PIP ve DIP eklemlerini ekstansiyona

getirir.

İnterosseöz kaslar da aynı harekete yardım eder.

Bu kaslar felç olunca:

MCP

Extensor digitorum baskın olur

↓

Hiperekstansiyon

PIP ve DIP

FDS ve FDP baskın olur

↓

Fleksiyon

Sonuç:

Claw hand (pençe el)

Özellikle

parmaklarda belirgindir.

Distal (el bileği) ulnar lezyonu

Burada

FDP sağlamdır.

Yani

4. ve 5. parmak DIP’lerini kuvvetle fleksiyona getirir.

Aynı zamanda

lumbrikaller çalışmaz.

Sonuç

çok belirgin pençe oluşur.

MCP ↑ ekstansiyon

PIP ↓ fleksiyon

DIP ↓ fleksiyon

Proksimal (dirsek) ulnar lezyonu

Bu kez

FDP’nin medial yarısı da felçtir.

Artık

4. ve 5. parmak DIP fleksiyonu yapılamaz.

Dolayısıyla

pençenin en önemli bileşeni ortadan kalkar.

Sonuç

pençe daha hafif görünür.

İşte buna

Ulnar paradoks

denir.

Şema

Distal lezyon

Lumbrikal ❌

Interosseöz ❌

FDP ✅

↓

Şiddetli pençe

Proksimal lezyon

Lumbrikal ❌

Interosseöz ❌

FDP ❌

↓

Daha hafif pençe

Klinik karşılaştırma

Ulnar sinir muayenesi

Froment belirtisi

Kağıt tutarken

başparmak IP eklemini fleksiyona getirir.

Sebep

Adductor pollicis felci.

Median sinirin innerve ettiği flexor pollicis longus ile kompanse eder.

Jeanne belirtisi

Başparmak MCP eklemi

hiperekstansiyona gider.

Wartenberg belirtisi

5. parmak

abduksiyonda kalır.

Palmar interosseöz kas felcidir.

Egawa testi

Orta parmağın yana hareketi bozulur.

İnterosseöz kas fonksiyonunu değerlendirir.

Card test

Kağıdı parmaklar arasında tutamaz.

Palmar interosseöz kas felci.

İnterosseöz kasların fonksiyonu

DAB

Dorsal interossei

ABduct

Parmakları orta parmaktan uzaklaştırır.

PAD

Palmar interossei

ADduct

Parmakları orta parmağa yaklaştırır.

Ulnar sinirin önemli kasları

Ön kol

• FCU
• FDP (4-5)

El

• Tüm interosseöz kaslar
• Lumbrikal 3-4
• Adductor pollicis
• Deep head FPB
• Palmaris brevis

Median sinir ile karşılaştırma

Median sinirde

Median paradoksu

vardır.

Median sinir ne kadar proksimal kesilirse

ape hand (maymun eli)

daha az belirgin olur.

Mantık yine aynıdır.

TUS için ezber

Ulnar

Proksimal

↓

FDP de felç

↓

Pençe azalır

Distal

↓

FDP sağlam

↓

Pençe artar

Çok zor TUS sorusu

Dirsek seviyesinde tam n. ulnaris kesisi bulunan hastada, el bileği seviyesindeki kesiye göre dördüncü ve beşinci parmaklarda pençe deformitesinin daha hafif olduğu gözlenmektedir.

Bu durumun temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Lumbrikallerin korunmuş olması

B) Extensor digitorum felci

C) Flexor digitorum profundus’un 4. ve 5. parmaklara giden medial yarısının da felç olması

D) Flexor digitorum superficialis felci

E) Palmar interosseöz kasların korunması

Doğru cevap: C

Açıklama

Dirsek düzeyindeki ulnar sinir lezyonunda yalnızca intrinsik el kasları değil, FDP’nin ulnar yarısı da felç olur. Böylece 4. ve 5. parmakların DIP fleksiyonu kaybolur; bu da pençe deformitesini oluşturan fleksiyon bileşenini azaltır. Bu nedenle, sinir hasarı daha ağır olmasına rağmen deformite daha hafif görünür ve bu durum ulnar paradoks olarak adlandırılır.

TUS Ezber Kutusu

• Distal ulnar lezyon = Daha belirgin pençe
• Proksimal ulnar lezyon = Daha az belirgin pençe (ulnar paradoks)
• Sebep = FDP’nin 4. ve 5. parmaklara giden medial yarısının da felç olması
• Froment (+) = Adductor pollicis felci
• DAB = Dorsal interossei ABduct
• PAD = Palmar interossei ADduct