Pringle manevrası, karaciğerden kaynaklanan kanamayı kontrol etmek amacıyla ligamentum hepatoduodenale içindeki portal triadın geçici olarak sıkıştırılması işlemidir.
İlk kez 1908 yılında James Hogarth Pringle tarafından tanımlanmıştır.
Tanım
Pringle manevrası sırasında cerrah:
- Ligamentum hepatoduodenale’yi
- Parmakla veya vasküler klemp ile
geçici olarak sıkıştırır.
Böylece: Portal ven akımı durur. Hepatik arter akımı durur Karaciğere giren kan geçici olarak kesilir.
Anatomik temel
Pringle manevrası foramen omentale (Winslow deliği) ön sınırında uygulanır.
Hepatoduodenal ligament içinde bulunan yapılar
Portal triad
- Ductus choledochus
- A. hepatica propria
- V. portae
Yerleşim (TUS ezberi)
ÖN
Sağ → Ductus choledochus
Sol → A. hepatica propria
Arka → V. portae
ARKA
Foramen omentale sınırları
Ön→ Ligamentum hepatoduodenale
Arka→ Vena cava inferior
Üst→ Lobus caudatus
Alt→ Duodenumun 1. kısmı
Amaç
Karaciğerden gelen kanamayı durdurmaktır.
Özellikle
- Karaciğer travması
- Hepatektomi
- Karaciğer rezeksiyonu
- Büyük karaciğer yaralanmaları
sırasında uygulanır.
Hangi damarlar kapanır?
Kapananlar
A. hepatica propria
V. portae
Dolayısıyla karaciğere gelen inflow durur.
Kapanmayanlar
Hepatik venler
Vena cava inferior
Retrohepatik venöz yaralanmalar
Aksesuar hepatik venler
Bu nedenle retrohepatik VCI yaralanmalarında Pringle manevrası kanamayı durdurmaz.
Pringle manevrası sonrası kanama devam ediyorsa ********************
Bunun anlamı genellikle
Kanama;
- hepatik venlerden
- Vena cava inferiordan
- retrohepatik venlerden
gelmektedir. ***Bu TUS’un klasik sorularındandır.
Uygulama şekli
Cerrah
Winslow deliğinden parmağını geçirir.
Parmak
↓
Foramen omentale
↓
Lig. hepatoduodenale
↓
Portal triad sıkıştırılır
Alternatif olarak
- Bulldog klemp
- Satinsky klemp
- Umbilikal bant
kullanılabilir.
Süre
Karaciğer iskemiye tamamen dayanıklı değildir.
Genel kabul:
Sürekli Pringle ≈15–20 dakika
Aralıklı Pringle 15 dakika sıkıştırma, 5 dakika reperfüzyon, tekrar sıkıştırma Bu yöntem daha uzun cerrahilerde tercih edilir ve iskemi-reperfüzyon hasarını azaltabilir.
Hangi kanamalar durur?
Durur
Karaciğer parankim kanaması
Portal ven dalları
Hepatik arter dalları
Rezeksiyon yüzeyi kanaması
Durmaz
Hepatik ven yaralanması
Retrohepatik VCI yaralanması
Sağ atriyuma yakın yaralanmalar
Pringle testi
Travmada Pringle uygulanır.
Kanama durursa; Portal triad kaynaklıdır. Kanama devam ederse; Retrohepatik vena cava veya hepatik ven yaralanması düşünülür. Bu, travma cerrahisinde çok önemli bir ayırıcı tanı yöntemidir.
Klinik kullanım alanları
1-Karaciğer travması
En sık kullanım
2-Hepatektomi
Rezeksiyon sırasında kan kaybını azaltır.
3-Karaciğer transplantasyonu
Bazı aşamalarda uygulanabilir.
4-Büyük benign tümörler
Rezeksiyon sırasında kullanılabilir.
Komplikasyonlar
Uzun süre uygulanırsa
- Hepatik iskemi
- Reperfüzyon hasarı
- Karaciğer yetmezliği
- Laktik asidoz
- Koagülopati
Pringle manevrası ve karaciğer dolaşımı
Karaciğer kan akımı; Portal ven≈%70–75, Hepatik arter≈%25–30 dir. Pringle ileikisinin de inflow’u kesilir. Ancak Hepatik venler açık kalır.*****************
TUS’ta sık sorulan anatomi
Ligamentum hepatoduodenale içinde
Portal ven, Hepatik arter, Koledok bulunur.
Ligamentum hepatogastricum içinde
Sol gastrik arter dalları, Sağ ve sol vagal trunkus dalları yer alır. Portal triad burada bulunmaz.
Pringle ile karıştırılan manevralar
| Manevra | Amaç |
|---|---|
| Pringle | Portal triadı sıkıştırarak hepatik inflow’u durdurmak |
| Kocher | Duodenum ve pankreas başını mediale mobilize etmek |
| Cattell–Braasch | Sağ kolon ve duodenumu mobilize ederek retroperitona ulaşmak |
| Mattox | Sol kolon ve dalak mobilizasyonu |
| Heaney | Jinekolojik vasküler klempleme tekniği |
| Heimlich | Yabancı cisim çıkarma |
| Valsalva | İntratorasik basıncı artırma |
Çok zor TUS sorusu
Karaciğer travması nedeniyle laparotomi yapılan hastada Pringle manevrası uygulanmasına rağmen masif kanama devam etmektedir.
Bu durumda aşağıdaki yapılardan hangisinin yaralanması en olasıdır?
A) Sağ hepatik arter
B) Portal ven ana gövdesi
C) Sağ portal ven dalı
D) Sağ hepatik ven
E) Sol hepatik arter
Doğru cevap: D
Açıklama
Pringle manevrası:
- Portal veni kapatır.
- Hepatik arteri kapatır.
Buna rağmen kanama devam ediyorsa inflow değil, outflow yaralanması düşünülmelidir.
En olası kaynak:
- Hepatik venler
- Retrohepatik vena cava inferior
TUS Ezber Kutusu
Pringle = Portal triadın sıkıştırılması
Portal triad = Koledok + A. hepatica propria + V. portae
Winslow deliği ön sınırında uygulanır
Kanama durmuyorsa → Hepatik ven veya retrohepatik VCI yaralanması düşünülür
Foramen omentale ön sınırı = Ligamentum hepatoduodenale